Pematangsiantar, 24 Juli 2021

Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Calon Yth. Kepada

Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Bupati Nias Barat
Pemerintah Kabupaten Nias Barat di
Tahun Anggaran 2021
Lahomi

Denganhormat,
Berdasarkan Pengumuman Bupati Nias Barat Nomor: 800/3311/BKD-II tanggal 30 Juni 2021 tentang
Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat Tahun
Anggaran 2021, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Haslita Pinta Batani Sirait

Tempat/TanggalLahir : Lahusa/24 Oktober 1995
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan/Jurusan : D-III/KEBIDANAN
Jabatan yang dilamar : TERAMPIL - BIDAN
AlamatLengkap : Jl. Kentang No. 5
Kelurahan/Desa : Tomuan
Kecamatan : Siantar Timur
Kota : Pematangsiantar
No. Telp/HP : 0813 9788 1995
E-mail : haslitasirait24@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya untuk mengikuti
Seleksi Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kbupaten Nias Barat sebagai Tenaga
Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak bersama ini turut saya unggah syarat-syarat kelengkapan
berkas sebagai berikut :
1. Swafoto dengan Kartu Identitas dan Kart Informasi akun ;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
3. Pasfoto dengan latar belakang warna merah ukuran 4x6 ;
4. Ijazah Asli ;
5. Transkip Nilai Akademik Asli ;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) ;
7. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara dan lain-lain ;
8. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang – kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS ;
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data ;
10. Hasil print out data mahasiswa yang menunjukkan bahwa program studi dan perguruan tinggi terdaftar di
Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDikti).

Demikian surat lamaran ini saya perbuat dengan benar dan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya

Haslita Pinta Batani Sirait

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Haslita Pinta Batani Sirait

Tempat/Tanggal lahir : Lahusa/24 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kentang No. 5
Kelurahan/Desa : Tomuan
Kecamatan : Siantar Timur
Kota : Pematangsiantar
Propinsi : Sumatera Utara
 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Nias Barat, maka saya bersedia mengabdi/melaksanakan tugas diseluruh
wilayah instansi Pemerintah Kabupaten Nias Barat;
2. Tidak mengundurkan diri dan mematuhi peraturan serta ketentuan yang telah ditetapkan;
3. Saya bersedia tidak pindah tempat tugas (ke-instansi/Kabupaten/Kota lain) dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya angka 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Nias Barat;
4. Apabila saya tidak mematuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan hormat sebagai CPNS/PNS serta siap mengembalikan seluruh uang/aset milik
daerah Kabupaten Nias Barat sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan penuh tanggungjawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahomi, 24 Juli 2021

Mengetahui dan menyetujui: Yang Membuat Pernyataan

Orangtua/Suami/Istri

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Haslita Pinta Batani Sirait

Tempat/Tanggal Lahir : Lahusa/24 Oktober 1995
Nomor KTP/Identitas : 1272016410950001
Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Jabatan yang dilamar : TERAMPIL - BIDAN
Alamat : Jl. Kentang No. 5
Kelurahan/Desa : Tomuan
Kecamatan : Siantar Timur
 Kota : Pematangsiantar
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa seluruh data identitas dan dokumen yang
saya unggah di Aplikasi SSCASN Tahun 2021 adalah sah sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari ditemukan dan
terbukti adanya penipuan/pemalsuan/kesalahan pengentrian data dan dokumen yang saya
unggah, maka saya bersedia menerima penerapan sanksi berupa pemberhentian sebagai
CPNS/PNS dan bersedia mengembalikan kerugian Negara sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, penuh kesadaran dan
bertanggungjawab tanpa pengaruh dan tekanan dari siapapun.

Lahomi 24 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haslita Pinta Batani Sirait
Tempat/Tanggal Lahir : Lahusa/24 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kentang No. 5
Kelurahan/Desa : Tomuan
Kecamatan : Siantar Timur
Kota : Pematangsiantar
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintann sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil/Anggota TNI/POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat (pemecatan) sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedududkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil/Anggota
TNI/POLRI/K/L;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Lahomi, 24 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan