Asahan/Kisaran, 13 Juli 2021

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :

Calon Aparatur Sipil Negara Yth.Bupati Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas TA.2021 di,
Sibuhuan

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang ,Seleksi
Penerimanaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran
2021.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sondang Sari Br Panjaitan

Tempat / Tanggal Lahir : Kisaran / 18 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Program Studi/IPK/Universitas : NERS / IPK 3,69 / Universitas Sari Mutiara Indonesia
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama -Perawat
Alamat Domisili
Jln/Desa/Kelurahan : JL.Sei Piasa LK II Kelurahan Kisaran Barat
Kecamatan : Kota Kisaran Barat
Kabupaten : Asahan
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor Hp : 0823-4631-8515

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak,agar dapat mengikuti Seleksi Penerimanaan Calon Pegawai Aparatur
Sipil Negara di Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,berikut
disampaikan hal hal sebagai berikut :
1. Unggah scan asli Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan ditanda tangani diatas materai
Rp.10.000
2. Unggah scan asli Ijazah
3. Scan asli Transkip Nilai Akademik
4. Unggah Pas Photo berlatar belakang merah sesuai ketentuan system
5. Scan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
6. Unggah scan asli surat pernyatan tidak pernah dihukum penjara dll (lampiran IV Pengumuman Bupati Padang Lawas )
bermaterai Rp.10.000 dan ditanda tangani serta Unggah Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
(Lampiran V Pengumuman Bupati Padang Lawas) bermaterai Rp.10.000 dan ditanda tangani
7. Unggah scan asli Surat Tanda Regristrasi (STR) yang masih berlaku

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dokumen yang saya berikan adalah benar dan sesuai
dengan format yang ditentukan, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Sondang Sari Br Panjaitan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sondang Sari Br Panjaitan

Tempat / Tanggal Lahir : Kisaran / 18 April 1995
Nomor KTP/ Identitas : 1209195805950002
Program Studi/IPK/Universitas : NERS / IPK 3,69 / Universitas Sari Mutiara Indonesia
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama –Perawat
Unit Kerja yang penempatan : Rumah Sakit Umum Daerah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat Domisili
Jln/Desa/Kelurahan : JL.Sei Piasa LK II Kelurahan Kisaran Barat
Kecamatan : Kota Kisaran Barat
Kabupaten : Asahan
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua ) tahun atau lebih .
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
ASN, anggota TNI / POLRI , Pegawai BUMN /BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil , prajurit TNI, anggotan
Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hariditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Kisaran, 13 Juli 2021

Sondang Sari Br Panjaitan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sondang Sari Br Panjaitan

Tempat / Tanggal Lahir : Kisaran / 18 April 1995
Nomor KTP/ Identitas : 1209195805950002
Program Studi/IPK/Universitas : NERS / IPK 3,69 / Universitas Sari Mutiara Indonesia
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama –Perawat
Unit Kerja yang penempatan : Rumah Sakit Umum Daerah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat Domisili
Jln/Desa/Kelurahan : JL.Sei Piasa LK II Kelurahan Kisaran Barat
Kecamatan : Kota Kisaran Barat
Kabupaten : Asahan
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan
apapun sekurang kurangnya 10 (sepuluh ) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Kabupaten Padang Lawas

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan saya
bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang Lawas apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kisaran, 13 Juli 2021

Kisaran, 13 Juli 2021

Sondang Sari Br Panjaitan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ricki Reymondo Sirait

Tempat dan Tanggal lahir : Kisaran, 22 Februari 1995
NIK KTP : 1209202202950005
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Gelatik LK II Kelurahan Karang Anyer Kecamatan Kota Kisaran Timur

Dengan ini menyatakann dengan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkab putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak ats permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berdudukan sebagai calon PNS ,prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota pengurus partai politij atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar.

Kota Pinang,15 Juli 2021

Disetujui oleh wali Yang membuat pernyataan

Suzanna Malahayati Siringoringo Ricki Reymondo Sirait

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini kamis tanggal 15 .Juli 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ricki Reymondo Sirait
Tempat dan Tanggal Lahir : Kisaran, 22 Februari 1995
NIK KTP : 1209202202950005
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Gelatik LK II Kelurahan Karang Anyer Kecamatan Kota Kisaran Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan denga hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebgai
PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS,prajurit Tentara Nasional, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah
6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Labuhan Batu Selatan sesuai unit kerja penempatan
dan tidak akan mengajukan mutasi atau pindah dengan alsan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Kabupaten Labuhan Batu Selatan, apabila
dikemudian hari terbukti bersalah dan tidak sesuai dengan pernyataan di atas.

Kota Pinang, Juli2021

Disetujui oleh orang wali Yang membuat pernyataan

Suzanna Malahayati Siringoringo Ricki Reymondo Sirait