Jambi, 14 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jambi

Saya yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : ADENAN NURDIN SIALAGAN
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 04 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : SMK N 3 Jambi
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat : Desa Marga, RT. 03 Kec. Sungai Bahar,
Kab. Muaro Jambi
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai 6.000,-. Ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di
Jambi dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam.
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotocopy Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Penduduk*
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili**
4. Fotocopy Ijazah/ STTB SLTA Sederajat
5. Fotocopy Transkip/ Daftar Nilai pada Ijazah/ STTB SLTA Sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam.
7. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar.
8. Lembar Bukti/ Kartu Pendaftaran SCCN Tahun 2017 (Asli).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kementerian Hukum dan Ham Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiaannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(ADENAN NURDIN SIALAGAN)

Catatan:

- Pelamar kriteri Putra/Putri Papua dan Papua Barat, melampirkan fotokopi Ijasah SD,
SMP dan SLTA atau Surat Keterangan dari Kelurahan / Kepala Desa yang
menerangkan bahwa pelamar asli dari Papua berdasarkan garis keturunan orang tua
(bapak) asli dari Papua.
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah
domisili pada KTP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADENAN NURDIN SIALAGAN
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 04 Agustus 1990
Nomor KTP/Identitas : 1505070408900001
Pendidikan : SMK N 3 Jambi
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Kristen
Alamat : Desa Marga, RT. 03 Kec. Sungai Bahar,
Kab. Muaro Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pindana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat debagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (pria).
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak bertato/ bekas tato dan tindik/ bekas tindik anggota badan lainnya.
10. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jambi, 14 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(ADENAN NURDIN SIALAGAN)

Pengirim :
ADENAN NURDIN SIALAGAN
Desa Marga, RT. 03 Kec. Sungai Bahar,
Kab. Muaro Jambi

Pengirim :
ADENAN NURDIN SIALAGAN
Desa Marga, RT. 03 Kec. Sungai Bahar,
Kab. Muaro Jambi

Kepada :
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI
PO BOX 132 KODE POS 36000

Kepada :
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI
PO BOX 132 KODE POS 36000
Kepada :
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI
PO BOX 132 KODE POS 36000

Pengirim :
BRAMPU BATARA BAWADI LUMBAN TORUAN
Perumahan Bougenville Blok JF No. 08 RT. 28
Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo, Kota Jambi

Kepada :
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI
PO BOX 132 KODE POS 36000