Medan, 19 Agustus 2017

Yth. Meteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Peter Fredy Sitompul
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 7 September 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK TI Swasta PALAPA
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Sumatera
Utara
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Jl. Bunga Ncole XIV-B No. 44 Medan

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM
RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
4. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
5. Surat Penyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Peter Fredy Sitompul)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Peter Fredy Sitompul
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 7 September 1993
Nomor KTP/ Identitas : 1271072709930002
Pendidikan : SMK TI Swasta PALAPA
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat Domisili : Jl. Bunga Ncole XIV-B No. 44 Medan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiiki kualifikasi pendidikan sesuai dengan jabatan yang dilamar.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm
(wanita).
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/ NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum
dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Medan, 19 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Peter Fredy Sitompul)