Pandeglang, 11 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sari Safitri
Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 01 Oktober 1996
Jenis kelamin : Wanita
Pendidikan : SMK Negeri 1 Pandeglang
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Banten
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Kp Ciekek Malati. Rt/Rw. 001/003. Kelurahan Karaton.
Kecamatan Majasari. Kab Pandeglang-Banten

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
4. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Sari Safitri )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sari Safitri
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 01 Oktober 1996
Nomor KTP/Identitas : 3601344110960001
Pendidikan : SMKN 1 Pandeglang
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Kp Ciekek Malati. Rt/Rw. 001/003. Kelurahan Karaton.
Kecamatan Majasari. Kab Pandeglang-Banten

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota
Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 155 cm (wanita)
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat
Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita).
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pandeglang, 11 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

( Sari Safitri )