Pematangsiantar,18 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Efan Alfredo Simanjuntak
Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Maraja, 11 Oktober 1990
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA Swasta Kampus FKIP Univ. HKBP Nomensen P.Siantar (IPS)
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Sumatera Utara
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Huta I Marihat Bukit Kec. Gunung Malela Kab. Simalungun,
Sumatera Utara

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI
di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
4. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Efan Alfredo Simajuntak)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efan Alfredo Simanjuntak
Tempat, Tanggal Lahir : Bukit Maraja, 11 Oktober 1990
Nomor KTP/Identitas : 1208021110900003
Pendidikan : SMA Swasta Kampus FKIP Univ. HKBP Nomensen P.Siantar (IPS)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Huta I Marihat Bukit Kec. Gunung Malela Kab. Simalungun,
Sumatera Utara
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria)
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bukit Maraja, 18 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Efan Alfredo Simanjuntak)