Langkat, 12 April 2023

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARDINI BATHRISYA
Tempat/Tanggal Lahir : P. Brandan, 08 Juli 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : 0821 6850 1061
Email : ardinibathrisya79@gmail.com
Pendidikan Terakhir : Madrasah Aliyah
Alamat Sesuai KTP : Jl. Al Ishlah Gg. Mulia No. 1 Kp. Baru Kelurahan Alur Dua Baru
Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat Sumatera Utara
Alamat Domisili : Jl. Al Ishlah Gg. Mulia No. 1 Kp. Baru Kelurahan Alur Dua Baru
Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat Sumatera Utara

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Taruna/Taruni Sekolah
Kedinasan Politeknik Imigrasi (Poltekim) di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Tahun 2023. Bersama ini saya lampirkan softcopy berkas lamaran asli/scan warna
sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk yang telah elektronik (KTP) (asli);
2. Ijazah SLTA sederajat (asli) / Surat Keterangan Lulus (asli);
3. Akta Kelahiran (asli) / Surat Keterangan Lahir (asli) dari Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (bukan dari bidan atau puskesmas);
4. Surat Keterangan Belum Pernah Menikah yang ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa
(asli)
5. Surat Pernyataan 6 Poin bermeterai Rp. 10.000,- (asli);
6. Pas Photo berlatar belakang warna Merah / Biru (closue up dari kepala sampai dada
sehingga memenuhi 80% dari seluruh photo.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar
dan telah diunggah melalui halaman https://dikdin.bkn.go.id. Apabila di kemudian hari
ditemukan data/dokumen/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panda untuk membatalkan/menggugurkan saya sebagai pelamar/peserta Taruna-taruni
Sekolah Kedinasan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2023.

Atas perhatian Bapak Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ARDINI BATHRISYA
 SURAT PERNYATAAN 6 (ENAM) POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARDINI BATHRISYA
Tempat/Tanggal Lahir : P. Brandan, 08 Juli 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : 0821 6850 1061
Email : ardinibathrisya79@gmail.com
Pendidikan Terakhir : Madrasah Aliyah
Alamat Sesuai KTP : Jl. Al Ishlah Gg. Mulia No. 1 Kp. Baru Kelurahan Alur Dua Baru
Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat Sumatera Utara
Alamat Domisili : Jl. Al Ishlah Gg. Mulia No. 1 Kp. Baru Kelurahan Alur Dua Baru
Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Taruni Politeknik Imigrasi (Poltekim) dan tidak pernah
putus studi (DO) dari Poltekim / Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia,
atau pendidikan kedinasan pemerintah lainnya;
2. Bersedia menerima sanksi apapun apabila mengundurkan diri/dikeluarkan dari
Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan di
Poltekim/Poltekim Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikait dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif
lainnya yang melanggar ketentuan hokum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dari pihak manapun
dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi yang
diberikan kepada saya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langkat, 12 April 2023

Yang membuat pernyataan,

ARDINI BATHRISYA
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ZULKARNAIN
NIK : 1205170104770004
Alamat Sesuai KTP : Jl. Al Ishlah Gg. Mulia No. 1 Kp. Baru Kelurahan Alur Dua Baru
Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat Sumatera Utara
Alamat Domisili : Jl. Al Ishlah Gg. Mulia No. 1 Kp. Baru Kelurahan Alur Dua Baru
Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat Sumatera Utara
Nomor Telepon : 0813 9646 0300
Email : zoelkaronain@gmail.com

adalah orang tua dari peserta :

Nama : ARDINI BATHRISYA

Tempat/Tanggal Lahir : P. Brandan, 08 Juli 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : 0821 6850 1061
Email : ardinibathrisya79@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk
mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan Poltekim Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2023.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

Langkat, 12 April 2023

Yang membuat pernyataan
Orang Tua Perserta,

ZULKARNAIN