KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN

SELEKSI SISWA IKATAN DINAS POLTEKIP DAN POLTEKIM

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.
TAHUN 2017

Jenis Pendaftaran : POLTEKIM

Jenis Pelamar : UMUM

Nomor Registrasi :
3004-11463
Nama : KURNIA PERMATASARI PUTRI ARDI
Tempat / Tanggal Lahir : KEDIRI / 01-08-1999
NIK : 3506174108990002
Email : kurnieputri16@gmail.com
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tinggi Badan : 167 cm
Alamat : JALAN SAMPEYAN 36 RT 01/RW 02 DUSUN PELEM, DESA PELEM,
KECAMATAN PARE, KABUPATEN KEDIRI
Nomor Telepon : 085790748970
Pendidikan SLTA Sederajat : SMA NEGERI 2 PARE
Dengan ini menyatakan : 1. Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental, bebas HIV/AIDS, bebas
narkoba, tidak memakai kacamata dan softlens, tidak tuli, dan tidak
buta warna;
2. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik anggota badan
lainnya selain telinga;
3. Belum pernah menikah dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Lurah/Kepala Desa dan sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Bersedia ditempatkan di Unit Pelaksana Teknis (UPT) Pemasyarakatan
dan Imigrasi di seluruh wilayah Indonesia;
6. Tidak pernah putus studi / drop out (DO) dari Politeknik Ilmu
Pemasyarakatan dan Politeknik Imigrasi dan atau Akademi/Sekolah
kedinasan pemerintah lainnya;
7. Tidak sedang menjalani ikatan dinas/pekerjaan dengan
instansi/perusahaan lain;

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan benar. Apabila dikemudian hari
terdapat data dan informasi yang tidak sesuai, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

(2000) 3004-11463 211999

Dicetak tanggal : 2017-03-21 18:06:33 1/1 Souce IP : 180.247.180.187