Gorontalo, 20 Juli 2021

Yth. Jaksa Agung

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : STEPHANIE CCS TUAHUNSE
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 16 April 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK (Akuntansi)
Jabatan yang dilamar : PENGADMINISTRASI PENANGANAN PERKARA
Alamat KTP : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo
Alamat Domisili : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo
Nomor Telepon : 0895 7047 61090

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan
calon pegawai negeri sipil di Kejaksaan RI tahun anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan.
2. Surat Pernyataan yang terdiri dari:
 Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 14 Tahun 2018
 Surat Pernyataan Mengabdi pada Kejaksaan RI
 Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
3. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
4. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
5. Ijazah.
6. Daftar Nilai atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) Asli dengan nilai
rata-rata minimal 7.00 (tujuh koma nol-nol), apabila pelamar memiliki nilai yang tidak
terdapat dalam ijazah maka diambil nilai lain yang setara dengan ijazah.
7. Sertifikat Komputer Microsoft Office.
8. SIM C
9. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

STEPHANIE CCS TUAHUNSE

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Tempat dan Tanggal Lahir : MANADO, 16 April 1994
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK (Akuntansi)
Alamat : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat

adiktif lainnya secara melawan hukum.
2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan ataupun sindikat peredaran gelap narkotika,
psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara
pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Saksi,
1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.*) : ………………………

2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili.*) : …………

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Tempat dan Tanggal Lahir : MANADO, 16 April 1994
No. KTP : 7571055604940001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK (Akuntansi)
Alamat : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sampai saat ini, belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan Negara dan
atau hamil dan atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak akan menikah selama proses seleksi CPNS hingga diangkat
sebagai PNS di Lingkungan Kejaksaan RI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik
secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Saksi,
1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.*) : ………………………

2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili.*) : …………

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Tempat dan Tanggal Lahir : MANADO, 16 April 1994
No. KTP : 7571055604940001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK (Akuntansi)
Alamat : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Memiliki tinggi badan : 170 (dalam centimeter);
2. Memiliki berat badan : 89 (dalam kilogram);
Dengan demikian BMI saya adalah 0.27 (Rumus BMI adalah berat badan dibagi tinggi badan
kuadrat).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik
secara perdata maupun pidana, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Kejaksaan RI, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Saksi,
1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.*) : ………………………

2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili.*) : …………

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Tempat dan Tanggal Lahir : MANADO, 16 April 1994
No. KTP : 7571055604940001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK (Akuntansi)
Alamat : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Berdasarkan : Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun

2018 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil.
 SURAT PERNYATAAN
MENGABDI PADA KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Tempat dan Tanggal Lahir : MANADO, 16 April 1994
No. KTP : 7571055604940001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK (Akuntansi)
Alamat : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia
apabila saya telah lulus semua tahapan seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan
Republik Indonesia dan bersedia menjalankan tugas sebagai CPNS Kejaksaan RI dan
tidak akan mengundurkan diri.
2. Apabila saya mengundurkan diri setelah diangkat menjadi CPNS Kejaksaan RI, maka
saya bersedia menerima sanksi administrasi dan sanksi mengembalikan kerugian negara
atas biaya selama seleksi sebagaimana telah diatur pada Pengumuman Nomor: PENG-
01/C/Cp.2/06/2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang Pelaksanaan Seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2021.
3. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan mengajukan
pindah ke Instansi lain secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 10
tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil
Kejaksaan Republik Indonesia.
4. Bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja secara pribadi dengan alasan
apapun paling singkat selama 7 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan
menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

STEPHANIE CCS TUAHUNSE

 SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA SANKSI HUKUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEPHANIE CCS TUAHUNSE

Tempat dan Tanggal Lahir : Manado, 16 April 1994
Alamat : Jl. Taman Surya Kel. Wongkaditi Timur
Kec. Kota Utara Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila pada waktu melamar
dengan sengaja memberikan surat keterangan atau dokumen yang tidak benar, selanjutnya
saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS / PNS Kejaksaan RI, maka saya siap
menerima Sanksi Hukum berupa Sanksi Administrasi, Pidana maupun Perdata.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

STEPHANIE CCS TUAHUNSE