Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dedy Mukhaiyar, S. HI

Tempat, tanggal lahir : Meurah Mulia, 28 Februari 1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Syariah Peradilan Agama
Alamat : Dusun Arongan, Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu, Kota
Lhokseumawe
Nomor Telp./Handphone : 082282900678

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama Penghulu. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum
menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Lhokseumawe, 05 Januari 2023

Meterai
Rp. 10.000,-

( Dedy Mukhaiyar, S. HI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedy Mukhaiyar, S. HI

Tempat dan Tanggal Lahir : Meurah Mulia, 28 Februari 1984

Agama : Islam

Alamat : Dusun Arongan, Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu,

Kota Lhokseumawe

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lhokseumawe, 05 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Dedy Mukhaiyar, S. HI )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedy Mukhaiyar, S. HI

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: Meurah Mulia, 28 Februari 1984
: Islam
: Indonesia
: S1 Syariah Peradilan Agama
: Dusun Arongan, Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu,
Kota Lhokseumawe
: 082282900678

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Lhokseumawe, 05 Januari 2023

Meterai
Rp. 10.000,-

( Dedy Mukhaiyar, S. HI )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedy Mukhaiyar, S. HI

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: Meurah Mulia, 28 Februari 1984
: Islam
: Indonesia
: S1 Syariah Peradilan Agama
: Dusun Arongan, Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu,
Kota Lhokseumawe
: 082282900678

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lhokseumawe, 05 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000,

( Dedy Mukhaiyar, S. HI )
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Pelamar) : Dedy Mukhaiyar, S. HI

NIK : 1173032802840003
Tempat, tanggal lahir : Meurah Mulia, 28 Februari 1984
Agama : Islam
Alamat : Dusun Arongan, Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu,
Kota Lhokseumawe
Nomor Telp./Handphone : 082282900678
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali) :

Nama : Cut Nurhasanah, S. Pd.I

NIK : 1173044408910003
Tempat, tanggal lahir : Blang Pulo, 04 Agustus 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Arongan, Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu,
Kota Lhokseumawe
Nomor Telp./Handphone : 082282900678
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Lhokseumawe, 05 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000,

( Dedy Mukhaiyar, S. HI )