SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Vivi Khovivah, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Banyuasin, 10 Februari 1998
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Pendidikan terakkhir : S1 Pendidikan Agama Islam (PAI)
Alamat : Jl. Diponegoro dusun pancaroban, Rt/Rw. 002/001, Desa Daya Murni,

Kecamatan Muara Sugihan, Kabupaten Banyuasin, Sumatera Selatan

Nomor Telp./Handphone : 082269575116

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada satuan kerja di

Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10

(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan

saya ini tidak benar.

Palembang, Juli 2021

Vivi Khovivah, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Vivi Khovivah, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Banyuasin, 10 Februari 1998
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Pendidikan terakkhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Jl. Diponegoro dusun pancaroban, Rt/Rw. 002/001, Desa Daya Murni,

Kecamatan Muara Sugihan, Kabupaten Banyuasin, Sumatera Selatan

Nomor Telp./Handphone : 082269575116

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau

pendistribuan Obat-Obatan Terlarang, Narkoba, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari

tidak benar, maka saya berssedia di tuntun di pengadilan sesuai praturan perundang-undangan yang berlaku.

Palembang, Juli 2021

Materai

Rp. 10000,-

Vivi Khovivah, S.Pd

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
Di Jakarta
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Kharisatul Janah, S.H
Tempat, tanggal lahir : Muktijaya 04 Agustus 1998
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Pendidikan terakkhir : Strata S1 Hukum Pidana Islam ( Jinayah)
Alamat : Jl. Diponegoro dusun pancaroban, Rt/Rw. 002/001, Desa Daya Murni,

Kecamatan Muara Sugihan, Kabupaten Banyuasin, Sumatera Selatan.

Nomor Telp./Handphone : 082269575116

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementrian
Agama Tahun 2021 sebagai calon Ahli Pertama-Analisis Hukum.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 4x6

2. Asli KTP/Surat keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Kartu Keluarga (KK);
4. Asli Ijazah dan transkip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan
5. Asli bukti perguruan tinggi dan program studi terakreditasi
6. Asli surat pernyataan Bebas Narkoba
7. Asli surat pernyataan bersedia ditempatkan.

Semua dokumen persyaratan telah saya unggah ke sistem sebagaimana ditentukan demikian permohonan ini
saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia
dituntut dipengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

2021

Materai
Rp. 10.000-
Kharisatul Jannah, S.H