Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesra

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ainullatifah
Tempat, tanggal lahir : Dompu- 17 Februari I 997
Agarna : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : 51 Pendidikan Bahasa, Sastm Indonesia dan Daerah
Alamat : Rasabou RT.006r003, Desa Rasabou Kecamatan Bolo
Kabupaten Bima
Nomor Telp./Handphone : 082340326108

Dengan ini rnengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Pet'anjian Ke{a (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama - Guru Kelas yang berlokasi di Kanwil Kemenag Prov. Nusa Tenggara Barat.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1 . Asli pas foto terbaru berlatar belakang wama merah;

2. Asli KTPlAsli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pemyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pemyataan siap ditempatkan di seluruh unit ke{a Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pemyataan 5 poin bermeterai Rp. 10.000,-.
7. Asli Surat pemyataan setia kepada IJUD 19,15, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp. 10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami,{stri bagi vang sudah menikah atau Orang TuaAVali bagi yang

belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn. bkn.go. id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenamya. Apabila dikemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bima, 30 Desember 2022

Ainu lati fah