-,.

Sunt Lamanm CPPP|<

Kepada
Yth Menterj Agama Republik lndonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Suhardiknas
Tempat, tanggal lahir Kananga, 2 Me! '1985
Agama lslam
Kewarganegaraan lndonesia
Pendidikan Terakhir S-1 Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
Alamat Jln. Lintas Soromandi-Tumpu
RT.03 RW.03 Desa Tumpu
Kec. Bolo, Kab. Bima, NTB

Nomor Telp./Handphone 085339157688

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Guru Penjaskes.) (isl nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamai Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1 . Asli pasfoto terbaru berlalar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli ljazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945. Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp. 1 0.000,-.
8. Asli Surat izin terlulis dari Suami/lstri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah Saya unggah melalui laman resmi
http.//sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Qnrn ?,6 nnc^r16g, 2922

A,TETERA]
TEMPEL
352

(SUHARDIKNAS)