Narmada, 12 November 2022

Kepada
Hal : Lamaran Kerja Yth. Bupati Lombok Barat
c.q. Kepala BKDPSDM Kabupaten Lombok Barat
di
Gerung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : dr. Si Gd Teguh Surya Negara
- Tempat/Tanggal Lahir : Ampenan/18 Juli 1992
- Pendidikan/Tahun Lulus : Profesi Dokter/2018
- Nomor Ijazah : 181012/11901/2018/0207
- Agama : Hindu
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jln. Bharuna Santi II No. 9, Desa Batulayar, Kecamatan
Batulayar, Kabupaten Lombok Barat, Provinsi NTB
- No. Hand Phone : 082342344494

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Barat, dalam
Jabatan : Ahli Pertama-Dokter
Kualifikasi Pendidikan : Profesi Dokter
Unit Kerja Penempatan : Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Ijazah (Asli)
2. Scan Ijazah Profesi (Asli) bagi Apoteker, Ners, Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan
Dokter Gigi Spesialis.
3. Scan transkrip nilai (Asli)
4. Scan Bukti Perguruan Tinggi dan Program Studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT)
5. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik
dari Dinas Dukcapil setempat (Asli); **)
6. Scan Pas Photo terbaru 450x660pixel dengan latar warna merah
7. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) (Asli);***)
8. Surat Pernyataan Siap Mengundurkan Diri/ Digugurkan
9. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 tahun sejak diangkat menjadi CPNS.
10. Scan Surat Keterangan / Rekomendasi Masa Kerja;
11. Scan Surat Keterangan yang ditanda tangani oleh Kepala Unit Fasilitas
Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.
Hormat saya,

dr. Si Gd Teguh Surya Negara