Purwodadi, 10 November 2022

Kepada

Lampiran : 9 Lembar Yth. Bupati Grobogan

Perihal : Pendaftaran PPPK JF Kesehatan

Pemerintah Kabupaten Grobogan di-
Formasi Tahun 2022
PURWODADI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HENDRIYANA EKA SATAYU
Tempat, tanggal lahir : GROBOGAN, 05 JUNI 1991
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Jabatan yang dilamar : BIDAN TERAMPIL
Kualifikasi pendidikan : DIII - KEBIDANAN
Unit Kerja Penempatan : UPTD PUSKESMAS GODONG II
Alamat sesuai KTP : DUSUN KARANGTENGAH RT 02 RW 03 DESA
SUMURGEDE KEC. GODONG KAB. GROBOGAN
Nomor HP : 085726646614

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Grobogan untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Grobogan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna terbaru berlatar belakang merah;
3. Ijazah dan ijazah profesi asli;
4. Transkrip nilai dan transkrip nilai profesi asli;
5. Surat Pernyataan 5 poin;
6. Surat rekomendasi pengalaman kerja dan berkinerja baik;
7. STR Asli (bukan internship);
8. Surat keterangan melamar pada fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini;
9. SK/Surat Tugas pengabdian penugasan dari Kemenkes.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

( HENDRIYANA EKA SATAYU, Amd.Keb )

Keterangan:
1. Persyaratan nomor 7 ditulis jika mensyaratkan wajib STR.
2. Persyaratan nomor 8 ditulis jika sebagai penyandang disabilitas.
3. Persayaratan nomor 9, 10 dan 11 ditulis jika ada.