Probolinggo, 07 Juli 2021

Kepada
YTH. IBU BUPATI PROBOLINGGO
DI
KRAKSAAN

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : HERWINDASARI
TEMPAT LAHIR : PASURUAN
TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR : 17 OKTOBER 2021
AGAMA : ISLAM
FORMASI YANG DILAMAR :
- FORMASI UMUM
a. JABATAN :TERAMPIL – BIDAN
b. PADA :
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
c. AKREDITASI PROGRAM STUDI : C
d. IPK : 3,56
EMAIL AKTIF : herwindasari.okt@yahoo.com
NOMOR HP : 0821 4352 7861

DENGAN INI KAMI MEYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN PROBOLINGGO TAHUN ANGGARAN 2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. SCAN KTP ASLI ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN
KEPENDUDUKAN ;
2. SCAN IJASAH ASLI ;
3. SCAN TRANSKIP NILAI ASLI ;
4. BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM STUDI PADA SAAT
KELULUSAN ;
5. SCAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SELAMA 10 TAHUN
(CPNS) ;
6. SCAN SURAT TANDA REGISTRASI ASLI (UNTUK JABATAN TENAGA KESEHATAN)
7. PASFOTO BERWARNA TAMPAK DEPAN BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI KAMI AJUKAN UNTUK DAPAT DIPROSES SESUAI DENGAN
KETENTUAN YANG BERLAKU DAN KEPADA IBU BUPATI, KAMI MENGUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT KAMI ,

HERWINDASARI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10 (SEPULUH ) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 3514215710940002
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : Usia : Tahun Bulan
Jenis Kelamin :
Nomor Peserta Ujian :
Formasi Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Lokasi Penempatan :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Peserta seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Probolinggo Formasi Tahun 2021, bersedia mengabdi pada
Instansi Pemerintah Kabupaten Probolinggo dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling
singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi
surat penyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil / Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo dan bersedia dituntut di
pengadilan berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku .

Probolinggo, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(HERWINDASARI)