SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI CASN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL

GURU KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2023

Jln. Pengairan No. 9 Link. IV Kel. Lameroro Kec. Rumbia Kode Pos 93771 Email : Website :
bkpsdm.bombanakab.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR 07/PANSEL-CASN GURU/2023

TENTANG
VERIFIKASI MASA SANGGAH HASIL SELEKSI KOMPETENSI CASN
FORMASI PPPK TENAGA GURU DAN PERSYARATAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PENETAPAN NI PPPK TENAGA GURU DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2022

Berdasarkan Pengumuman Ketua Panitia Seleksi CASN Guru Kab. Bombana Nomor
05/PANSEL-CASN GURU/2023 tanggal 09 Maret 2023 Perihal Hasil Seleksi Kompetensi CASN
Formasi PPPK Tenaga Guru di lingkungan Pemerintah Kab. Bombana Tahun 2022, maka
bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

A. HASIL MASA SANGGAH

1. Tahapan Masa sanggah bagi Peserta Seleksi CASN Formasi PPPK Tenaga Guru Tahun
2022 yang Tidak Lulus telah dilaksanakan pada tanggal 10 s.d 12 Maret 2023.
2. Mekanisme pengajuan Sanggahan langsung melalui Akun Peserta pada laman
https://sscasn.bkn.go.id.
3. Hasil pelaksanaan Masa Sanggah bagi Peserta Seleksi CASN Formasi PPPK Tenaga
Guru Kab. Bombana Tahun 2022 tidak mengalami Perubahan berdasarkan Rilis
Pengumuman Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi melalu
portal https://gurupppk.kemdikbud.go.id. Maka dengan ini hasil Seleksi Calon PPPK
Jabatan Fungsional Guru Kab. Bombana tahun 2022 masih berdasarkan Surat Plt.
Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional
Pengadaan CASN Tahun 2022 Nomor 2663/R-KS.04.03/SD/K/2023 tanggal 07 Maret
2023.

B. PERSYARATAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENETAPAN NI PPPK GURU

Bagi Peserta Seleksi CASN Formasi PPPK Tenaga Guru Tahun 2022 lingkup Pemerintah
Kabupaten Bombana yang dinyatakan Lulus berdasarkan hasil dari Panselnas dengan Kode
P/L, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut :
a. Kepada Peserta yang telah dinyatakan Lulus, untuk melakukan Pengisian Daftar Riwayat
Hidup (DRH) dan menyampaikan Dokumen kelengkapan Administrasi melalui Unggahan
pada akun masing-masing peserta pada laman https://sscasn.bkn.go.id dari tanggal 15
April 2023 s.d 04 Mei 2023.
b. Dokumen Unggahan sebagaimana dimaksud huruf a di atas yaitu :
- Pas Foto Terbaru Pakaian Formal dengan latar berwarna Merah;
- Scan Ijazah Sarjana Asli;
- Scan Transkip Nilai Sarjana Asli;
- Scan Print Out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah di tandatangan
diatas Materai 10.000;
 - Scan Surat Permohonan untuk diangkat menjadi PPPK Tahun 2023 (ditulis tangan)
yang ditujukan kepada Pj. Bupati Bombana (lampiran 1);
- Scan Surat Pernyataan 5 Poin sesuai dengan anak lampiran 4 Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 tahun 2019 (lampiran 2);
- Scan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) dari Kepolisian daerah sesuai
Domisili;
- Scan Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani dari BLUD RSUD
Kab. Bombana;
- Scan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BLUD RSUD Kab. Bombana;

c. Daftar Kelengkapan Dokumen Fisik Administrasi CASN Formasi PPPK Tenaga Guru
dibuat dalam 1 (satu) Rangkap dan dimasukan dalam Map Snelhecter Plastik warna
Merah, dengan rincian sebagai berikut :
1. Surat Permohonan untuk diangkat menjadi PPPK Tahun 2023 (ditulis tangan) yang
ditujukan kepada Pj. Bupati Bombana;
2. Asli Kartu Peserta Ujian Seleksi CASN;
3. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai Pendidikan SD s/d Pendidikan Terakhir yang
telah dilegalisir;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai dengan anak lampiran 3 Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 tahun 2019 (hasil Print Out dari laman
https://sscasn.bkn.go.id);
5. Surat Pernyataan 5 Poin sesuai dengan anak lampiran 4 Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 tahun 2019;
6. Asli Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) dari Kepolisian daerah sesuai Domisili
dengan Keterangan Keperluan “KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENETAPAN NI
PPPK GURU;
7. Asli Surat Keterangan Kesehatan Jasmani dan Rohani dari BLUD RSUD Kab.
Bombana;
8. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BLUD RSUD Kab. Bombana;
9. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir;
10. Foto copy Buku Nikah dan Akta Kelahiran Anak yang telah dilegalisir (bagi yang
sudah menikah);
11. Pas foto terbaru warna ukuran 3x4 sebanyak 5 (Lima) lembar dengan latar belakang
merah dengan Ketentuan Pakaian Kemeja Putih dan Berdasi Hitam;
12. Surat Pernyataan sanggup tidak menjadi Istri kedua, ketiga dan seterusnya setelah
diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara. (bagi Peserta Wanita) (lampiran 3);
13. Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang di keluarkan oleh Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Bombana (lampiran 4);
14. Foto copy Akreditasi Kampus/Jurusan yang telah dilegalisir;

d. Pengumpulan berkas dilaksanakan pada tanggal 26 April 2023 s.d 05 Mei 2023 di Badan
Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kab. Bombana cq. Bidang Pengadaan, Pensiun,
Informasi dan Kesejahteraan Aparatur.
C. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Apabila dikemudian hari Peserta yang dinyatakan Lulus diketahui memberikan
Keterangan atau Dokumen yang tidak benar/palsu maka Panitia seleksi dapat
menggugurkan kelulusan peserta yang bersangkutan.
2. Informasi resmi yang terkait dengan Pelaksanaan seleksi CASN Kabupaten Bombana
Tahun 2023 hanya dapat dilihat dalam website https://sscasn.bkn.go.id,
https://bkpsdm.bombanakab.go.id, akun facebook Bk-psdm Bombana,
https://t.me/Seleksi_P3K_Guru_Bombana dan Call Center 081327819543.
3. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami Pengumuman ini menjadi tanggung
jawab peserta.
4. Keputusan Panitia Seleksi CASN Formasi Tenaga Guru Kab. Bombana Tahun 2023,
bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Rumbia, 14 April 2023

*DITULIS TANGAN
BOMBANA, APRIL 2023
KEPADA
LAMPIRAN : YTH. Pj. BUPATI BOMBANA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT DI-
SEBAGAI CALON PPPK TAHUN 2023 RUMBIA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NO TELEPON/HP :
BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA
DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) DAERAH LINGKUP PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA
TAHUN 2023.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI CASN;
2. FOTO COPY IJAZAH/TRANSKIP NILAI DARI SD s/d TERAKHIR YANG DI LEGALISIR ;
3. 1 (SATU) SET DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN KEPALA BKN NOMOR 1 TAHUN 2019;
4. 1 (SATU) SET SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN
KEPALA BKN NOMOR 1 TAHUN 2019;
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KRIMINAL (SKCK) DARI KEPOLISIAN DAERAH;
6. SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI SERTA SURAT
KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI BLUD RSUD KAB. BOMBANA ;
7. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK YANG DI LEGALISIR ;
8. PAS FOTO WARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR ;
9. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
10. FOTO COPY AKREDITASI KAMPUS/JURUSAN YANG DILEGALISIR;
11. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENJADI ISTRI KEDUA, KETIGA DAN
SETERUSNYA SETELAH DIANGKAT MENJADI CASN;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
YANG BERMOHON,
Meterai 10000

__________________
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA RI
NOMOR 1 TAHUN 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bombana ,..................................2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000
 LAMPIRAN : CONTOH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NTAH KABUPATEN BOMBANA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan .................TelpKode Po

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Unit Kerja :

Adalah benar-benar yang bersangkutan telah bertugas pada ………………….

Kabupaten Bombana terhitung sejak .................... sampai dengan sekarang. Selama
bertugas pada …………………. Kabupaten Bombana, yang bersangkutan dipandang
relevan dan berkompeten melaksanakan tugas-tugas yang berhubungan pekerjaan
sebagai.......................................*).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab
dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian Pemerintah Kabupaten Bombana.

Rumbia, 2023

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN BOMBANA

........................................
................................
NIP. ........................................

Keterangan :
*Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ISTRI KE-2, KE-3 DAN SETERUSNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :

Sehubungan dengan permohonan saya, untuk diangkat menjadi Calon Pegawai

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja lingkup Pemerintah Kab. Bombana Tahun
2023, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sanggup memenuhi ketentuan pasal 4 ayat 2 Peraturan Pemerintah Nomor 45

tahun 1990 tentang perubahan atas peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun
1983, tentang izin perkawinan dan perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil.
2. Sanggup tidak menjadi Istri ke-2, ke-3 dan seterusnya setelah diangkat menjadi
CASN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut
dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bombana, 2023
Yang membuat Pernyataan

MATERAI 10000

( )