PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

PANITIA SELEKSI DAERAH

PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA
Jl. H. Andi Depu No. 106 Kelurahan Takatidung Kecamatan Polewali, Kode Pos 91311
Website : bkpp.polmankab.go.id Email : bkpp@polmankab.go.id

SURAT EDARAN
NOMOR : B.830 / 800.1.2.8 /BKPP/IX/2023

TENTANG
REVISI KETENTUAN FORMAT SURAT LAMARAN DALAM PENDAFTARAN SELEKSI
PPPK TENAGA GURU DAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
POLEWALI MANDAR
TAHUN ANGGARAN 2023

Demi kelancaran proses pendaftaran seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
untuk Jabatan Fungsional Guru dan Kesehatan dengan ini kami menyampaikan revisi format
Surat Lamaran untuk pendaftaran calon PPPK Guru dan Kesehatan Tahun 2023 dengan
rincian sebagai berikut :
1. Revisi format pada Lampiran III Surat Pengumuman Panitia Seleksi Daerah Nomor :
B.828 / 800.1.2.8 /BKPP/IX/2023 tentang Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja Jabatan Fungsional Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Polewali
Mandar Tahun Anggaran 2023 tanggal 20 September 2023. Format hasil revisi terlampir;
2. Revisi format pada Lampiran II Surat Pengumuman Panitia Seleksi Daerah Nomor : B.829
/ 800.1.2.8 /BKPP/IX/2023 tentang Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Guru Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Polewali Mandar Tahun
Anggaran 2023 tanggal 20 September 2023. Format hasil revisi terlampir;
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan permaklumannya kami haturkan banyak
terimakasih.

Polewali, 21 September 2023

a.n Ketua Panitia

Sekretaris,

ALIMUDDIN,S.Pd,M.Si
Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP. 196904251997101001
 POLEWALI MANDAR, 2023

KEPADA
YTH. BUPATI POLEWALI MANDAR
DI –
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA TANPA GELAR :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
JABATAN :
ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN
POLEWALI MANDAR, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA
LAMPIRKAN :

1. PAS PHOTO TERBARU PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;

2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. SURAT LAMARAN YANG TELAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-METERAI;
4. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN JABATAN YANG DILAMAR;
5. TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN JABATAN
YANG DILAMAR;
6. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN TELAH DITANDA TANGANI DAN DIBUBUHI E-
METERAI;
7. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA.

DOKUMEN PENDUKUNG TERSEBUT BESERTA ASLI SURAT LAMARAN TELAH

DIUNGGAH/DIUPLOAD SSCASN.
DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
10.000
………………
 POLEWALI MANDAR, 2023

KEPADA
YTH. BUPATI POLEWALI MANDAR
DI –
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA TANPA GELAR :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
JABATAN :
ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN
POLEWALI MANDAR, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA
LAMPIRKAN :

1. PAS PHOTO TERBARU PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;

2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. SURAT LAMARAN YANG TELAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-METERAI;
4. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN JABATAN YANG DILAMAR;
5. TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN JABATAN
YANG DILAMAR;
6. SURAT KETERANGAN DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS YANG
MENERANGKAN JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASANNYA (Khusus Pelamar Disabilitas)
7. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN TELAH DITANDA TANGANI DAN DIBUBUHI E-
METERAI;
8. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA.

DOKUMEN PENDUKUNG TERSEBUT BESERTA ASLI SURAT LAMARAN TELAH

DIUNGGAH/DIUPLOAD SSCASN.
DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
10.000
………………