BAJAWA, 3 OKTOBER 2023

KEPADA
YTH.BUPATI NGADA
NO : Cq.KEPALA BKPSDM KAB.NGADA
LAMPIRAN : 1 (SATU) EXEMPLAR DI-
PERIHAL : LAMARAN UNTUK MENGIKUTI BAJAWA
SELEKSI PPPK KABUPATEN NGADA
TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN HORMAT,
SESUAI PERIHAL SURAT TERSEBUT DIATAS, SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : VINSENSIA BUPU

NIK : 5308196409910001
TTL : ENDE,24 SEPTEMBER 1991
PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : KHATOLIK
ALAMAT : BOJAWA,RT 015 RW 000 ,DESA AIMERE TIMUR,KEC.AIMERE,KAB.NGADA
NOMOR TLP/HP : 081246153116
ALAMAT E-MAIL : vinsensiabupu91@gmail.com
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI NGADA, KIRANYA SAYA DAPAT DITERIMA
UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PPPK KABUPATEN NGADA TAHUN ANGGARAN 2023 DALAM
RANGKA MENGISI FORMASI/JABATAN BIDAN,PADA UNIT/SATUAN KERJA UPTD PUSKESMAS AIMERE DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN NGADA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
SEBAGAI BERIKUT:
 SCAN KARTU TANDA PENDUDUK/SURAT KETERANGAN DARI DUKCAPIL/BUKTI
IDENTITAS KEPENDUDUKAN (ASLI):
 SCAN PAS FOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA MERAH UKURAN 4X6 CM
(ASLI):
 SCAN IJAZAH (ASLI):
 SCAN TRANSKRIP NILAI (ASLI):
 SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POIN (ASLI):
 SCAN SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SESUAI BIDANG KERJA YANG RELEVAN DENGAN
JABATAN (ASLI):
 SCAN TANDA REGISTRASI (STR)(ASLI)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN DAN ATAS PERHATIAN BAPAK
DISAMPAIKAN TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA,

VINSENSIA BUPU
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : VINSENSIA BUPU

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ENDE,24 SEPTEMBER 1991
AGAMA : KHATOLIK
ALAMAT : BOJAWA, RT 015 RW 000, DESA AIMERE TIMUR, KEC.AIMERE, KAB.NGADA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA,BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN
PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS,PPPK,PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA,ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN
PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESI
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH W ILAYAH NEGARA KESATUAAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA,DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIPENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH,APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

BAJAWA,3 OKTOBER 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

VINSENSIA BUPU
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
Jln. Gajah Mada No.Telp.(0384) 21884 FAX(0384)21065
BAJAWA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 870/ DINKES/ / 09 /2023

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : dr. YOVITA MARIA BERNADETTE MOI, M.M

NIP : 19750215 200212 2 010
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

NAMA : VINSENSIA BUPU

TEMPAT/TANGGALLAHIR : ENDE,24 SEPTEMBER 1991
PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS AIMERE

TELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI BIDAN SELAMA 4 TAHUN 7 BULAN,TERHITUNG MULAI

TANGGAL 18 FEBRUARI 2019 SAMPAI DENGAN TANGGAL 29 SEPTEMBER 2023 DAN BERKINERJA
BAIK.
DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR-
BENARNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

BAJAWA,29 SEPTEMBER 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA

dr. YOVITA MARIA BERNADETTE MOI, M.M

NIP.19750215 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
Jln. Gajah Mada No.Telp.(0384) 21884 FAX(0384)21065
BAJAWA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 870/ DINKES/ / 09 /2023

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : dr. YOVITA MARIA BERNADETTE MOI, M.M

NIP : 19750215 200212 2 010
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

NAMA : VINSENSIA BUPU

TEMPAT/TANGGALLAHIR : ENDE,24 SEPTEMBER 1991
PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS AIMERE

TELAH MELAKSANAKAN TUGAS SECARA AKTIF PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
SECARA TERUS MENERUS SELAMA 4 TAHUN 7 BULAN,TERHITUNG MULAI TANGGAL 18 FEBRUARI
SAMPAI SAAT MENDAFTAR DAN BERKINERJA BAIK.
DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR- BENARNYA
UNTUK DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

BAJAWA,29 SEPTEMBER 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA

dr. YOVITA MARIA BERNADETTE MOI, M.M

NIP.19750215 200212 2 010
LAMARAN PPPK KABUPATEN NGADA TAHUN 2023
NAMA LENGKAP : VINSENSIA BUPU
NO.HP / TLP : 081246153116
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
ALAMAT :BOJAWA,RT 015,DESA AIMERE TIMUR,KEC.AIMERE.
KABUPATEN NGADA

LAMARAN PPPK KABUPATEN NGADA TAHUN 2023

NAMA LENGKAP : OKTAVIA SERLINA LULU
NO.HP / TLP : 085333487071
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
ALAMAT : BHAGAROGA,RT 001 RW 001,DESA WAESAE ,KEC.AIMERE.
KABUPATEN NGADA.

KEPADA :
YTH.KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN NGADA.JLN.ADE IRMA SURYANI,KELURAHAN KISANATA,KECAMATAN
BAJAWA,KABUPATEN NGADA

KEPADA :
YTH.KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN NGADA.JLN.ADE IRMA SURYANI,KELURAHAN KISANATA,KECAMATAN
BAJAWA,KABUPATEN NGADA.