INDRAGIRI HILIR, 02 OKTOBER 2023

KEPADA YTH :
BUPATI INDRAGIRI HILIR
DI –
TEMBILAHAN

HAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI PPPK JF

KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR FORMASI
TAHUN 2023

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : Ns. YUNITA RAHAYU, S.Kep

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : INDRAGIRI HILIR, 25 NOVEMBER 1987
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : JL. TANJUNG HARAPAN GG. TANJUNG RAYA NO. O1
KEL. SUNGAI BERINGIN, KEC. TEMBILAHAN, KAB.
INDRAGIRI HILIR
NO TELP/HP : 085312316667
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA
UNIT KERJA PENEMPATAN : UPT PUSKESMAS BENTENG KAB. INDRAGIRI HILIR
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : PROFESI NERS
JENIS FORMASI DILAMAR : KHUSUS

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI
HILIR FORMASI TAHUN ANGGARAN 2023.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI DILAMPIRKAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI DALAM BENTUK DOKUMEN DIGITAL HASIL SCAN
ASLI YANG DIUNGGAH KE DALAM PORTAL SSCASN 2023
HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID SEBAGAI BERIKUT :
1. PASFOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA
MERAH;
2. ASLI KTP-E/ASLI SURAT KETERANGAN PEREKAMAN YANG MASIH
BERLAKU;
3. IJAZAH SESUAI DENGAN KETENTUAN DALAM PENGUMUMAN;
4. TRANSKRIP NILAI SESUAI DENGAN KETENTUAN DALAM
PENGUMUMAN;
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA SESUAI DENGAN KETENTUAN
DALAM PENGUMUMAN.

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN

TERIMAKASIH.

YANG MEMOHON

Ns. YUNITA RAHAYU, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Yunita Rahayu, S.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Indragiri Hilir, 25 November 1987
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tj. Harapan Gg.Tj. Raya No.01 RT 001 RW 002 Kel. Sungai
Beringin, Kec. Tembilahan, Kab. Indragiri Hlir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon CPNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Indragiri Hilir, 02 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Ns. YUNITA RAHAYU, S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
JALAN GUNUNG DAEK TEMBILAHAN 29212 Email : Pkmtembilahankota@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 646/PKM/ADMEN/800/X/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi agustina fajarwati.,MH
NIP : 19800822 200903 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tembilahan Kota
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ns. Yunita Rahayu, S.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Indragiri Hilir, 25 November 1987
Pendidikan : Profesi Ners
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Puskesmas Tembilahan Kota selama 6 Tahun 10
Bulan, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2017 sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Indragiri Hilir, 02 Oktober 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. Hj. DWI AGUSTINA FAJARWATI, M.H

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP.19800822 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
JALAN GUNUNG DAEK TEMBILAHAN 29212 Email : Pkmtembilahankota@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : 646/PKM/ADMEN/800/X/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi agustina fajarwati.,MH
NIP : 19800822 200903 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tembilahan Kota
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ns. Yunita Rahayu, S.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Indragiri Hilir, 25 November 1987
Usia : 35 Tahun 11 Bulan
Pendidikan : Profesi Ners
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Tembilahan Kota

Masih melaksanakan tugas sebagai Perawat di UPT Puskesmas Tembilahan Kota dan yang
bersangkutan melamar sebagai Perawat di UPT Puskesmas Benteng Kabupaten Indragiri Hilir
sampai dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Indragiri Hilir, 02 Oktober 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota

dr. Hj. DWI AGUSTINA FAJARWATI, M.H

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP.19800822 200903 2 003