INDRAGIRI HILIR, 29 SEPTEMBER 2023

KEPADA YTH :
BUPATI INDRAGIRI HILIR
DI –
TEMBILAHAN

HAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI PPPK JF

KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR FORMASI
TAHUN 2023

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : WAHYU MAHARANI, S.Kep

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOYOLALI/29 SEPTEMBER 1981
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : RT.003/RW.004 KEL. KEMPAS JAYA,
KEC. KEMPAS, KAB. INDRAGIRI HILIR
NO TELP/HP : 081365445207
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR
KESEHATAN
UNIT KERJA PENEMPATAN : DINAS KESEHATAN KAB. INDRAGIRI HILIR
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S-1 KEPERAWATAN
JENIS FORMASI DILAMAR : KHUSUS

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI
HILIR FORMASI TAHUN ANGGARAN 2023.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI DILAMPIRKAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI DALAM BENTUK DOKUMEN DIGITAL HASIL SCAN
ASLI YANG DIUNGGAH KE DALAM PORTAL SSCASN 2023
HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID SEBAGAI BERIKUT :
1. PASFOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA
MERAH;
2. ASLI KTP-E/ASLI SURAT KETERANGAN PEREKAMAN YANG MASIH
BERLAKU;
3. IJAZAH SESUAI DENGAN KETENTUAN DALAM PENGUMUMAN;
4. TRANSKRIP NILAI SESUAI DENGAN KETENTUAN DALAM
PENGUMUMAN;
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA SESUAI DENGAN KETENTUAN
DALAM PENGUMUMAN.

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN

TERIMAKASIH.

YANG MEMOHON

WAHYU MAHARANI,S.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Maharani, S.Kep

Tenpat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 29 September 1981
Agama : Islam
Alamat : RT.003/RW.004 Kel. Kempas Jaya, Kec. Kempas,
Kab. Indragiri Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon CPNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Indragiri Hilir, 29 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

WAHYU MAHARANI, S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
Jl. Kesehatan No.02 Kel. Kempas Jaya, Kec. Kempas Pos 29261
Email : pkmkempasjaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 400.7.22.1/PKM-KJ/4365

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Nurhikmah, S.Kep
NIP : 19740904 200604 0 009
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Wahyu Maharani, S.Kep
Tenpat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 29 September 1981
Pendidikan : S-1 Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Telah melaksanakan tugas sebagai Administrator Kesehatan selama 14 Tahun 11 Bulan, terhitung
mulai tanggal 01 Oktober 2008 sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Indragiri Hilir, 29 September 2023

Plt Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

Ns. NURHIKMAH, S.Kep

Penata Tk.I (III/d)
NIP.197400904 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
Jl. Kesehatan No.02 Kel. Kempas Jaya, Kec. Kempas Pos 29261
Email : pkmkempasjaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : 400.7.22.1/PKM-KJ/4366

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Nurhikmah, S.Kep
NIP : 19740904 200604 0 009
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Wahyu Maharani, S.Kep
Tenpat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 29 September 1981
Usia : 42 Tahun 0 Bulan
Pendidikan : S-1 Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Masih melaksanakan tugas sebagai Administrator Kesehatan di UPT Puskesmas Kempas Jaya
dan yang bersangkutan melamar sebagai Administrator Kesehatan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir sampai dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Indragiri Hilir, 29 September 2023

Plt Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

Ns. NURHIKMAH, S.Kep

Penata Tk.I (III/d)
NIP.197400904 200604 2 009