CATATAN KEPULANGAN JEMAAH HAJI

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

TANGGAL KEPULANGAN : ………………………………………………… KARTU ANGGOTA

MELAPOR KE PUSKESMAS : YA / TIDAK
JEMAAH CALON HAJI
TANGGAL : ………………………………………………….
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
PETUGAS PENERIMA : ………………………………………………….

KONDISI : SEHAT / SAKIT / MENINGGAL

JENIS PENYAKIT : ………………………………………………….

…………………………………………………..

…………………………………………………..
NAMA : ……………………………………….
…………………………………………………..
BIN/BINTI : ……………………………………….

NO. PORSI : ……………………………………….

NO. HP : ……………………………………….

NOMOR BPJS / FASKES : ………………………………………..

JAGA KESEHATAN, PERIKSAKAN KESEHATAN DAN
KONSUMSI OBAT TERATUR UNTUK MENUJU JEMAAH RISTI :
HAJI YANG SEHAT AGAR MEMENUHI SYARAT ISTITAAH NON RISTI :
KESEHATAN

TAHUN 2023
Tim Haji UPT Puskesmas Tembilahan Kota
 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN / KONSUL SPESIALIS TEMPAT/ PARAF
NO KEGIATAN KETERANGAN
TANGGAL PETUGAS
N TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI 1. Pembinaan
O FISIK Kesehatan Awal

2. Pemeriksaan
Kesehatan
Tahap I

3. Evaluasi
Kebugaran Paru
Jantung I

4. Pembinaan
Kesehatan Masa
Keberangkatan

5. Pemeriksaan
Kesehatan
Tahap II

6. Evaluasi
Kebugaran Paru
Jantung II

7. Evaluasi
Kesehatan
Akhir

8.

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN / KONSUL SPESIALIS

KEGIATAN JEMAAH CALON HAJI
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA NO TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
FISIK
 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN / KONSUL SPESIALIS

NO TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI

FISIK