3. Jamkeskin 6.

Dibiayai Perusahaan

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan No Rekam Medis :

No Berkas Pasien :
No. BPJS : Lainnya .............

Data Admidtrasi Kesimpulan jumlah pajanan dan dasar perhitungannya

Tanggal: diisi oleh Nama : 1. Apa ada faktor individu yang berpengaruh terhadap
timbulnya diagnosis klinis. Bila ada , sebutkan .
Nama 2. Apa terpajan bahaya potensial yang sama seperti di langkah
Alamat Jl. RT. RW. KEL. 3 di luar tempat kerja? Bila ada ,sebutkan
Kec. Singkawang Propinsi: Kalimantan Barat HP :............................................. 3. Diagnosis Okupasi
Apa diagnosis klinis ini termasuk penyakit akibat kerja ?
Umur .........Tahun Tempat /Tanggal lahir :..........................................................................
Bukan penyakit akibat kerja (diperberat oleh pekerjaan atau
Kedudukan Dalam 1.KK 2.Istri 3.Anak 4.Orangtua 5.Keponakan bukan sama sekali PAK)_ Butuh pemeriksaan lebih
Keluarga 6.Lain-lain,yaitu ......................... lanjut)?
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Agama
1. TS 2. SD/sederajat 3.SMP/sederajat 4.SMA/ sederajat 5.DIII
Pendidikan III. TATALAKSANA
6.S1/DIV 7.S2/S3
Nama Perusahaan :......................................................... Tatalaksana Diagnosis kesatu Diagnosis Diagnosis ketiga
Pekerjaan Industri Jenis :......................................................... kedua
Bagian :......................................................... Diagnosis Klinis

Status 1. Menikah 2.Lajang 3.Duda /Janda 1. Tatalaksana MEDIS

Perkawinan
2. Tatalaksana Okupasi
 Rujukan dari klinik/ dokter lain/ dokter perusahaan /tempat kerja / tidak di rujuk  Health Promotion
Kedatangan yang  Keadaaan gawat darurat / bukan gawat darurat  Spescific Promotion
ke  Kunjungan pertama / kontrol/ rutin  Early Diagnosis and prompt
 Datang sendiri / diantar oleh ........................................................ treatment (sebutkan kegiatannya)

1.Ya 2.Tidak
Telah diobati
sebelumnya Diagnosis sebelumnya :..................................................................... Pemeriksa Skreening I Pemeriksa Skreening II
Obat yang telah diminum :.....................................................................

1.Ya 2.Tidak Bila ya / Macam mana

Alergi obat
obatnya:...............................................................
Sistem dr.Mulia Ananda Ramadhani dr. Mulia Ananda Ramadhani
1. Bayar Sendiri 4. BPJS Kesehatan NIP.19890427 201503 1 005 NIP.19890427 201503 1 005
Pembayaran
2. BPJS Ketenagakerjaan(d/h jamsostek) 5. Asuransi Kesehatan
lainnya..................
Data Pelayanan
I.ANAMNESIS (subyektif) (dilakukan secara; alloanamnesis/aoutonamnesis dengan ....................................) F. Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja )
1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali , serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut
A. Alasan kedatangan /keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan Jenis Pekerjaan Bahan /material yang di Tempat kerja Masa kerja (dalam
kekhawatiran, persepsipasien mengenai keluhan / penyakit) gunakan (perusahaan) /tahun)
Skreening I : Skreening I :

Skreening II :

B. Keluhan lain/tambahan
Skreening II :
Skreening I :

Skreening II :

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :

Skreening I :

Skreening II :

D. Riwayat penyakit dahulu 2.Uraian tugas/pekerjaan (yang dianggap beresiko untuk terjadinya keluhan)
Skreening I :
Skreening I :
Skreening II :

E. Riwayat Reproduksi (khusus untuk pasien perempuan)

Skreening I :
- Riwayat Haid
- Riwayat Kehamilan : G P A Skreening II :

Skreening I :
-Riwayat Haid :
-Riwayat Kehamilan : G P A
 Bahaya Potensial Gangguan Resiko
Urutan
Kesehatan kecelakaan
kegiatan Fisik Kimia Biologi Ergonomi Psikososial
yang mungkin kerja
Skreening I :

3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan resiko kecelakaan kerja pada pekerja serta lingkungan kerja 4.

Skreening II:

Hubungan pekerjaan dengan keluhan yang dialami (gejala/penyakit)

Skreening I :
 Skreening II :

II. ody discomford map

Skreening I Skreening II

III. B
r ie
f

Survey

Skreening I Skreening II
 1. Tanda vital ;
Skreening I : Tekanan Darah:....................., Nadi:............., Suhu:............, Pernapasan:........
Skreening II : Tekanan Darah:....................., Nadi:............., Suhu:............, Pernapasan:........

2. Status gizi ;
Skreening I : Tinggi badan:.............cm, Berat Badan: ............Kg, Lingkar Perut:...........cm, Bentuk badan subyektif:
astenikus / atletikus / piknikus
Skreening II : Tinggi badan:.............cm, Berat Badan: ............Kg, Lingkar Perut:...........cm, Bentuk badan subyektif:
astenikus / atletikus / piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaaan umum ;

Skreening I : Kesadaran : CM / delirium / coma, Tampak kesakitan : tidak / ringan / sedang / berat, Cara
berjalan:..............................
Skreening II: Kesadaran : CM / delirium / coma, Tampak kesakitan : tidak / ringan / sedang /
berat, Cara berjalan:..............................

4. Kalenjar getah bening ;

Skreening I : Leher : membesar / tidak, submandibula : membesar / tidak, Ketiak: membesar / tidak, inguinal:
membesar / tidak
Skreening II : Leher : membesar / tidak, submandibula : membesar / tidak, Ketiak: membesar / tidak, inguinal:
membesar / tidak

5. Mata ;
Skreening I : Kelopak: Normal / tidak, Konjungtiva: normal / tidak, Gerak bola mata: Normal / tidak, Skalera: normal /
tidak, Lensa: Normal / tidak,
kornea: normal / tidak, Bulu mata: Normal / tidak, tekanan bola mata: normal / tidak, Lihat 3 dimensi: Normal / tidak,
Visus:.........................
Skreening II : Kelopak: Normal / tidak, Konjungtiva: normal / tidak, Gerak bola mata: Normal / tidak, Skalera:
normal / tidak, Lensa: Normal / tidak,
kornea: normal / tidak, Bulu mata: Normal / tidak, tekanan bola mata: normal / tidak, Lihat 3 dimensi: Normal / tidak,
Visus:.........................

6. Telinga;
Skreening I : Daun telinga: Normal / tidak, liang telinga: normal / tidak, Membran timpani: Normal / tidak,
test garputala (rinne , webber , swabach): ....................
Skreening II : Daun telinga: Normal / tidak, liang telinga: normal / tidak, Membran timpani: Normal / tidak,
test garputala (rinne , webber , swabach): ....................

7. Hidung;
Skreening I : meatus: normal / tidak, septum: normal / tidak, Konka: normal / tidak, nyeri ketok sinus: normal / tidak,
Penciuman: normal / tidak
Skreening II : meatus: normal / tidak, septum: normal / tidak, Konka: normal / tidak, nyeri ketok sinus: normal / tidak,
Penciuman: normal / tidak
IV. PEMERIKSAAN FISIK 8. Gusi dan Gigi geligi: Skreening I : normal / tidak Skreening II : normal / tidak
 ada, kuku jari: normal / tidak, Kekuatan otot :................. vaskularisasi: normal / tidak
9. Tenggorokan; b. Ektremitas Bawah ;
Skreening I : Pharing: normal / tidak, tonsil: normal / tidak, palatum: normal / tidak gerakan: normal / tidak, tulang: normal / tidak, sensibilitas: normal / tidak, oedem: tidak ada / ada, varises: tidak ada /
Skreening II : Pharing: normal / tidak, tonsil: normal / tidak, palatum: normal / tidak ada, kuku jari: normal / tidak, Kekuatan otot:............................ vaskularisasi: normal tidak

10. Leher; 17.kulit

Skreening I : gerakan: normal / tidak, otot-otot leher: normal / tidak, Pulsasi: normal / tidak, JVP: normal / tidak, Skreening I :
Tiroid: normal / tidak, trachea: normal / tidak a. kulit........................................... c. Kuku................................
Skreening II: gerakan: normal / tidak, otot-otot leher: normal / tidak, Pulsasi: normal / tidak, JVP: normal / tidak, b. selaput lendir.............................. d. lain-lain................................
Tiroid: normal / tidak, trachea: normal / tidak Skreening I :
c. kulit........................................... c. Kuku................................
11. Dada; d. selaput lendir.............................. d. lain-lain................................
Skreening I : bentuk: normal / tidak, mamae: normal / tidak Kulit: Efloresensi dan Lokasinya .
Skreening II : bentuk: normal / tidak, mamae: normal / tidak

12. Paru dan jantung; 18. Status Lokalis ( Skreening I )

Skreening I : Palpasi.................................... Perkusi,............................ Auskultasi:Paru:............................
Jantung:................................
Skreenin II : Palpasi.................................... Perkusi,............................ Auskultasi:Paru:............................
Jantung:................................

13. Abdomen;
Skreening I : Inspeksi............................. Palpasi,................................ Perkusi.............................. Auskultasi: Bising
usus: normal / tidak
Skreening II : Inspeksi............................. Palpasi,................................ Perkusi.............................. Auskultasi: Bising
usus: normal / tidak
Gambar lokasi kelainan kulit
14. Genitourinaria;
Skreening I : kandung kemih: normal / tidak, prostat: normal / tidak, Genitalia eksternal: normal / tidak Kulit: Efloresensi dan Lokasinya
Skreening II : kandung kemih: normal / tidak, prostat: normal / tidak, Genitalia eksternal: normal / tidak 18. Status Lokalis (Skreening II )

15. Anorectal :
Skreenining I :
Skreening II :

16. Skreening I :
a. Ekstremitas atas ;
gerakan: normal / tidak, Tulang: normal / tidak, sensibilitas: normal / tidak, oedem: tidak ada / ada, varises: tidak ada /
ada, kuku jari: normal / tidak, Kekuatan otot :................. vaskularisasi: normal / tidak
b. Ektremitas Bawah ;
gerakan: normal / tidak, tulang: normal / tidak, sensibilitas: normal / tidak, oedem: tidak ada / ada, varises: tidak ada
/
ada, kuku jari: normal / tidak, Kekuatan otot:............................ vaskularisasi: normal tidak
. Skreening II : Gambar lokasi kelainan kulit
a. Ekstremitas atas ;
gerakan: normal / tidak, Tulang: normal / tidak, sensibilitas: normal / tidak, oedem: tidak ada / ada, varises: tidak ada /
19. Pemeriksaan Fisik Khusus
Skreening I : VI. DIAGNOSIS OKUPASI Skreening I :
Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian `et causal’ yang menjadi penyebab
Skreening II : timbulnya masalah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya diperkerjaan/lingkungan kerja dan faktor
kecelakaan kerja yang ada. Dibuat untuk setiap Diagnosis kerja yang ada. Misal ada 3 diagnosis kerja, maka harus
20. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT di buat langkah-langkah penentuan diagnosis untuk tiap diagnosis kerja (akan ada 3 Diagnosis Okupasi ).
Skreening I :
Langkah Diagnosis Diagnosis Diagnosis
Skreening II : kesatu Kedua ketiga
4. Diagnosis klinis
Dasar diagnosis
V.PEMERIKSAAN PENUNJANG (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan, penunjang, body map,
Skreening I : brief survey)
5. Pajanan di tempat kerja
Skreening II :
Fisik
Kimia
VI.Hasil Body Map:
Skreening I : Biologi

Skreening II : Ergonomy (sesuai brief survey )

Psikososial
VII.Hasil Brief Survey :
Skreening I : 6. Evidence Based ( sebutkan secara teoritis ) pajanan di tempat
kerja yang menyebabkan diagnosis klinis di langkah 1. Dasar
Skreening II: teorinya apa?
7. Apa pajanan cukup menimbulkan diagnosis klinis ?
Masa kerja
V. DIAGNOSIS KERJA
Jumlah jam terpajan perhari
Skreening I : Pemakaian APD
Skreening II : Konsentrasi pajanan
Lainnya .............
Kesimpulan jumlah pajanan dan dasar perhitungannya
8. Apa ada faktor individu yang berpengaruh terhadap timbulnya
diagnosis klinis. Bila ada , sebutkan .
9. Apa terpajan bahaya potensial yang sama seperti di langkah 3 di
luar tempat kerja? Bila ada ,sebutkan
10. Diagnosis Okupasi
Apa diagnosis klinis ini termasuk penyakit akibat kerja ?
Bukan penyakit akibat kerja (diperberat oleh pekerjaan atau bukan
 sama sekali PAK)_ Butuh pemeriksaan lebih lanjut)? Jumlah jam terpajan perhari

VII. TATALAKSANA Pemakaian APD

Konsentrasi pajanan
Tatalaksana Diagnosis kesatu Diagnosis kedua Diagnosis ketiga
Diagnosis Klinis

3. Tatalaksana MEDIS

4. Tatalaksana Okupasi
 Health Promotion
 Spescific Promotion
 Early Diagnosis and prompt treatment
(sebutkan kegiatannya)

VIII. DIAGNOSIS OKUPASI Skreening II :

Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian `et causal’ yang menjadi penyebab
timbulnya masalah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya diperkerjaan/lingkungan kerja dan faktor
kecelakaan kerja yang ada. Dibuat untuk setiap Diagnosis kerja yang ada. Misal ada 3 diagnosis kerja, maka harus
di buat langkah-langkah penentuan diagnosis untuk tiap diagnosis kerja (akan ada 3 Diagnosis Okupasi ).

Langkah Diagnosis Diagnosis Diagnosis

kesatu Kedua ketiga
11. Diagnosis klinis
Dasar diagnosis
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan, penunjang, body
map, brief survey)
12. Pajanan di tempat kerja
Fisik
Kimia
Biologi
Ergonomy (sesuai brief survey )
Psikososial
13. Evidence Based ( sebutkan secara teoritis ) pajanan di
tempat kerja yang menyebabkan diagnosis klinis di langkah
1. Dasar teorinya apa?
14. Apa pajanan cukup menimbulkan diagnosis klinis ?
Masa kerja