No Nama Organisasi
b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.
Materai
Rp.6.000
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Ijin Penyelenggaraan Faskes yang sesuai dengan lokasi praktek yaitu :
* Praktik dokter : Surat Ijin Praktik
* Puskesmas : Surat Ijin Operasional, Surat ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin
Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi
tenaga kesehatan lain
* Klinik Pratama: Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin
Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA)
bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik/ dokter praktek perorangan
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA 35%
1. Ketenagaan 50%
a. Dokter Umum yang praktek minimal 6 jam sehari 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 50% 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 20% 0 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada 10% 0 idem
4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 10% 100% 0 idem
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
a. Luas Bangunan (M 2 ) ≤ 25 meter persegi 26-50 meter persegi > 50 meter persegi 30% 0 0 ≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% 0 Sewa = 50, Hak Milik = 100
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 30% 0 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 5% 0 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 4 = 100
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1. Peralatan medis mutlak Tidak ada Kurang Lengkap …. % Lengkap 35% 100% Tidak ada = 0, Kurang Lengkap = Jumlah %
Lengkap = 100
2. Peralatan keadaan darurat Tidak ada Kurang Lengkap….% Lengkap 15% 100% idem
a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
3. Obat-obatan 15%
Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% idem
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% idem
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Peralatan Medis Tambahan Tidak ada Kurang Lengkap …..% Lengkap 15% 100% idem
5. Peralatan Kunjungan Rumah Tidak ada Kurang Lengkap…..% Lengkap 10% 100% idem
( terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam 70% < 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75
24 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur 30% < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
2. Pelayanan Gigi Jejaring Layanan satu atap 12.5% 100% Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
3. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap 10% 100% Dispensing = 50, Jejaring = 75,
Layanan 1 atap = 100
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% idem
7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% idem
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% idem
a. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia Bersedia 20% 100% Tidak Bersedia = 0, Bersedia = 100
b. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 30% 100% idem
c. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia 20% 100% idem
klinis pelayanan primer yang berlaku
d. Mengelola peserta penderita penyakit Tidak bersedia Bersedia 20% 100% idem
kronis
e. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia 10% 100% idem
yang diselenggarakan oleh BPJS
Hasil Kredensialing :
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
3 Surat Ijin Operasional ( Klinik & Faskes Pemerintah) Ada Tidak Ada Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
a. Dokter Umum yang praktek minimal 6 jam sehari 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 50% Koreksi ………………..
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 20% Koreksi ………………..
e. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada 10% Koreksi ………………..
4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 10% Koreksi ………………..
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
a. Luas Bangunan (M 2 ) ≤ 25 meter persegi 26-50 meter persegi > 50 meter persegi 30% Koreksi ………………..
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 30% Koreksi ………………..
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 5% Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
i. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
j. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
c. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..
1. Peralatan medis mutlak Tidak ada Kurang Lengkap ….. % Lengkap 35% Koreksi ………………..
Rincian :
Stateskop Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Stateskop kebidanan Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Tensimeter Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Penekan lidah (kayu) Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Timbangan badan Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Termometer Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Palu refleks Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Set infus Tidak Ada Ada 5% Koreksi ………………..
Pinset Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Pinset sirurgis Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Pinset hidung Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Bak instrumen metal Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Forsep hemostatik Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Gunting perban Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Jarum kulit Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Scalpel Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Snellen chart Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Sterilisator basah/kering Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
Sarung tangan Tidak Ada Ada 3 Koreksi ………………..
2. Peralatan keadaan darurat Tidak ada Kurang Lengkap …. % Lengkap 15% Koreksi ………………..
Rincian :
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada 35% Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada 30% Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada 20% Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..
3. Obat-obatan 15%
Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% Koreksi ………………….
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% Koreksi ………………….
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Peralatan Medis Tambahan Tidak ada Kurang Lengkap ….. % Lengkap 15% Koreksi ………………..
Rincian :
Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
Timbangan bayi Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
KB kit Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Forsep spons Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Piala ginjal Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Pita pengukur Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Kotak kapas Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Kateter Uretral Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Lampu spiritus Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Pipet Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada 6% Koreksi ………………..
5. Peralatan Kunjungan Rumah Tidak ada Kurang Lengkap …. % Lengkap 10% Koreksi ………………..
( terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 35% Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada Ada 30% Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada 20% Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi 10%
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 35% Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur 30% Koreksi ………………..
3. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap 10% Koreksi ………………..
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% Koreksi ………………..
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap 7.5% Koreksi ………………..
7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap 7.5% Koreksi ………………..
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% Koreksi ………………..
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% Koreksi ………………..
b. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 30% Koreksi ………………..
c. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi ………………..
klinis pelayanan primer yang berlaku
d. Mengelola peserta penderita penyakit Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi ………………..
kronis
e. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia 10% Koreksi ………………..
yang diselenggarakan oleh BPJS
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian Pimpinan Fakes
b. Pembaharuan Surat Ijin Praktek
c. Perubahan Jejaring
KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA 15%
1. Ketenagaan 50%
a. Dokter Umum yang praktek minimal 6 jam sehari 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 50% 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 20% 0 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada 10% 0 idem
a. Luas Bangunan (M 2 ) ≤ 25 meter persegi 26-50 meter persegi > 50 meter persegi 30% ≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% Sewa = 50, Hak Milik = 100
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 30% Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 5% Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 4 = 100
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 10% Tidak Ada = 0, Ada kurang memenuhi syarat = 50
Ada memenuhi syarat = 100
f. SPAL Kontaminasi Tidak Ada Ada 5% idem
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada 20% Tidak Ada = 0, Ada = 100
1. Peralatan medis mutlak Tidak ada Kurang Lengkap …. % Lengkap 35% 100% Tidak ada = 0, Kurang Lengkap = Jumlah %
Lengkap = 100
2. Peralatan keadaan darurat Tidak ada Kurang Lengkap….% Lengkap 15% 100% idem
a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
3. Obat-obatan 15%
Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% idem
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% idem
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Peralatan Medis Tambahan Tidak ada Kurang Lengkap …..% Lengkap 15% 100% idem
5. Peralatan Kunjungan Rumah Tidak ada Kurang Lengkap…..% Lengkap 10% 100% idem
( terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam 70% < 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75
24 jam = 100
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur 30% < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
2. Pelayanan Gigi Jejaring Layanan satu atap 12.5% 100% Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
3. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap 10% 100% Dispensing = 50, Jejaring = 75,
Layanan 1 atap = 100
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% idem
7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% idem
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% idem
a. Memenuhi Jam Praktek Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 100% Tidak Dilaksanakan = 0, Tidak Selalu = 50, Selalu = 100
b. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 30% 100% idem
c. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 100% idem
klinis pelayanan primer yang berlaku
d. Mengelola peserta penderita penyakit Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 100% idem
kronis
e. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 10% 100% idem
yang diselenggarakan oleh BPJS
1. Angka Kepuasan Pasien < Target Kepuasan Peserta ≥ Target Kepuasan Peserta 30% < Target Kepuasan Peserta = 50
≥ Target Kepuasan Peserta = 100
2. Ketepatan waktu penyampaian laporan > N + 1 bulan N + > 5 hr N + ≤ 5 hr 15% > N + 1 bulan = 50, N + > 5 hr = 75
N + ≤ 5 hr = 100
3. Rasio Rujukan > Target ≤ Target 30% > Target = 50, ≤ Target = 100
4. Angka Keberkunjungan Ulang Prolanis < Target Keberkunjungan ≥ Target Keberkunjungan 25% < Target Keberkunjungan = 50
≥ Target Keberkunjungan = 100
Hasil Kredensialing :
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan