1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga Buku
Panduan Praktik Keperawatan Medikal Bedah dapat disusun.
Modul Praktik ini merupakan salah satu komponen pembelajaran yang memberikan uraian
pelaksanaan praktik KMB. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pertamedika menerbitkan
beberapa buku panduan untuk dipakai sebagai acuan dalam penyelenggaraan praktik KMB,
dimana salah satunya adalah Modul praktik Keperawatan Medikal Bedah ini.
Buku ini mengandung informasi umum, tujuan dan kompetensi yang hendak dicapai, proses
pembimbingan, proses pelaksanaan praktik, dan metode evaluasi. Melalui buku ini
diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami perannya masing – masing,
sehingga tujuan pembelajaran ini tercapai.
Terima kasih kepada pihak – pihak yang telah berperan dalam penyusunan buku ini. Besar
harapan kami buku ini dapat bermanfaat untuk meningkatkan ilmu keperawatan sehingga
dalam proses pencapaian kompetensi sesuai dengan tujuan yang diharapakan.
Penyusun
Tim Penyusun :
1. Wasijati, Skp, M.Si, M.Kep
2. Ns. Diana Rhismawati D, M.Kep, Sp. KMB
3. Ns. Dewi Siti Oktavianti, M.Kep
4. Ns. Ratna Sari Dinaryanti, M.Kep, Sp.KMB
5. Ns. Achirman, M.Kep
6. Ns. Yenni Malkis, M.Kep
2
TUJUAN DAN KOMPETENSI
3
5. Implementasi tindakan keperawatan
Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan standar
operasional prosedur yang berlaku.
Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan.
6. Evaluasi
Melakukan evaluasi dari setiap tindakan keperawatan yang diberikan (evaluasi
proses)
Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (evaluasi hasil dengan metode
evaluasi SOAP).
Memodifikasi rencana tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
8. Mendiskusikan dengan pembimbing klinik aspek etika dan legal yang terkait dengan
asuhan keperawatan medikal bedah yang diberikan.
B. Kompetensi
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata ajar
KMB adalah :
Memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami berbagai macam
gangguan sistem tubuh yang umum terjadi berdasarkan keilmuan yang terkait dengan
medikal bedah.
4
Lampiran 1
STIKes PERTAMEDIKA
AA JAKARTA
Nama Mhs : _________________
NIM : _________________
FORMAT PENGKAJIAN
MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………….
Ruang/Kelas : ……………………………………………………………….
Nomor Register : ……………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………….
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ……………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Suku bangsa : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Bahasa Yang Digunakan: …………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : ……………………………………..
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……………………………………………....
2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
5
…………………………………….……………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit
6
Makanan yang tidak disukai …………………… ………………………
…………………… ………………………
Makanan yang membuat alergi …………………… ………………………
2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
Frekuensi: ………. X / hari …………………… ……………………
7
Lama tidur malam : …. Jam / hari ……………..……. ………………………
Kebiasaan sebelum tidur : ……… …………………… ………………………
3. PENGKAJIAN FISIK :
8
b. Sistem Penglihatan :
1. Posisi mata :( ) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva :( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata :( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan :( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : …………………………………………
11. Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12. Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
13. Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………
c. Sistem Pendengaran :
1. Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……….………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
…………………………………………………………………………………
3. Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga :( ) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
9
10. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada :
14. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
- Nadi ……. x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
- Tekanan darah : ………………..mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : …………… detik
- Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri : ………………
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis
10
- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b. Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..
i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : 1). Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3). Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4). Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5). Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna:( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi : ……………….X/hari
- Jumlah :………………..ml
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton: ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………
11
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml
12
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
Kekuatan Otot :
13
5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )
14
6. Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum.
15
7. Data Fokus
16
8. Analisa Data
DO:
17
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
18
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES) Hasil
Jelas
19
D. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )
20
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
21
22