TARGET KOMPETENSI MINGGU KE -...... ( Ruang .............................

1.1 Format Pengkajian Doumentasi Asuhan Keperawatan dengan

Gangguan Sistem : ......................................

A. Identitas Diri Klien

Nama : .........................................

Tempat/Tanggal Lahir : .........................................

Umur : .........................................

Agama : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Pendidikan : .........................................

Suku : .........................................

Pekerjaan : .........................................

Tanggal Masuk RS : .........................................

Sumber Informasi : .........................................

Status Perkawinan : .........................................

Lama Bekerja : .........................................

Alamat : .........................................

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):

Pekerjaan : .........................................

Pendidikan : .........................................

Alamat : .........................................

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

Genogram:
 C. DATA PENGKAJIAN
*Lakukan Pemeriksaan Fisik (Inspeksi-Auskultasi-Perkusi-Palpasi)* sesuai kondisi dan
keadaan serta kebutuhan pasirn saat pengkajian,disemua Aspek pengkajian

1. ASPEK BIOLOGIS

Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif

Tgl
..............

2. ASPEK FISIK (AKTIFITAS & GERAK)

Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif

Tgl
..............
 LEMBAR OBSERVASI POST OPERASI ( ASPEK BIO-FISIK)

Biodata Pasien
Nama Pasien : ....................................... Alamat : .......................................... Kamar : ..............................................

Usia : ....................................... Nomor RM : .......................................... No. Bed : ..............................................

Dx Medik : ........................................ Pj. Keluarga : ......................................... Perawat PJ : ..............................................

NO Hari / Tanggal SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM
/ PERNAFASAN KARDIOVASKULE PENCERNAAN UROLOGI INTEGUMEN MUSKULOSKELETAL IMUNITAS ENDOKRIN PERSARAFAN
Waktu (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Laboratorium :

PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI

NO
TANGGAL JENIS NORMAL HASIL HASIL

Pengobatan :

Hasil pemeriksaan diagnostik:

 3. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif

Tgl
..............

4. Aspek Sosial (Hubungan & Interaksi sosial disekitar Lingkungan)

Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif

Tgl
..............
 5. Aspek Spiritual (Format pilih salah satu Hope/FICA)
Pengkajian Aspek Spiritual (Format Hope)

H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :

Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan Kami telah
mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda
yang memberi Anda dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai sumber
penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu
Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya "tidak," pertimbangkan
untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang terorganisir?
seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu
membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu
membantu Anda? Bagaimana?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi

Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang
terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang
Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang paling Anda
sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan,
mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam)

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan
Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya
membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya
yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan
situasi / perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual pendeta
/ pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui
dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk
darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis
perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

PILIH SALAH SATU

Format Pengkajian Aspek Spiritual (FICA):

Ajukan serta kembangkan dari pertanyaan-pertanyaan berikut ini :

F (Faith / Beliefs) :

Apakah iman atau kepercayaan anda? Apakah anda menganggap diri memiliki spiritual atau
agama? Hal-hal apa yang Anda percaya bahwa ada seseuatu yang memberi makna pada hidup
Anda?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

I (Importance and Fluence) :

Apakah spiritual ini penting dalam hidup Anda? Apa spiritual itu memiliki pengaruh pada diri
anda pribadi, bagaimana Anda memahami spiritualitas ini pada diri sendiri? Bagaimana
keyakinan anda memiliki pengaruh terhadap perubahan perilaku selama Anda sakit ini? Apakah
peran keyakinan Anda akan memberikan kekuatan untuk bangkit/kembali dalamkeadaan sehat
?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
C (Community):

Apakah Anda berada pada bagian dari komunitas spiritual atau komunitas religius di rumah/di
Lingkungan anda? Apakah hal itu merupakan suatu dukungan untuk Anda dan bagaimana
wujud dukungan tersebut ? Apakah ada seseorang atau sekelompok orang yang benar-benar
Anda cintai atau yang sangat penting dalam kehidupan Anda, siapakah dia, dimana posisi orang
tersebut (dekat/jauh) ?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

A (Addres):
Bagaimana Anda memilih tempat penyedia layanan kesehatan/RS ini , dalam mengatasi masalah
untuk perawatan kesehatan Anda?
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Kesimpulan Aspek Spiritual:

. Data Subyektif :
..............................................................................................................

..............................................................................................................

Data Obyektif :
..............................................................................................................

..............................................................................................................

.............................................................................................................
IV. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

Prioritas Masalah Keperawatan:

 V. PERENCANAAN

Nama : Ruang : Umur : Tanggal Pengkajian :

Dx 1 : ...........................................................................................................................................................

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Indikator Awal Target

TGL

Dx .................................................................
 DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Indikator Awal Target

TGL
 VI. IMPLEMENTASI

Nama : Umur : Ruang :

Dx Kep : ..........................................................................................................

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU
 VII. EVALUASI ( SOAP / Sheif)

Nama : Umur : Ruang :

Dx Keperawatan : ............................................................................

NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU
 VIII. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Umur : Ruang : Dx Medis :

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL
DX ............................................................................... Perawat

Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: ............. H2: ............. H3: .............