ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN............

DENGAN..............................................................
DI RUANG.........................................
…………………………………………
TANGGAL..................................................

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama :
No RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
B. Keluhan Utama
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............ ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
D. Fisiologis
1. Respirasi
a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif Dispnea
Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Ortopnea
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Gelisah
kering
Mekonium di jalan napas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
b Gangguan Penyapihan Ventilator
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Frekuensi napas meningkat Lelah
Penggunaan otot bantu napas Kuatir mesin rusak
Napas megap-megap (gasping) Fokus meningkat pada
pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator Gelisah
tidak sinkron
Napas dangkal Auskultasi suara inspirasi
menurun
Agitasi Warna kulit abnormal (mis.
pucat, sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal Napas paradoks abdominal
Diaforesis
Ekspresi wajah takut
Tekanan darah meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Kesadaran menurun
c Gangguan Pertukaran Gas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Pusing
PCO2 meningkat/menurun Pengelihatan kabur
PO2 menurun Sianosis
Takikardia Diaforesis
pH arteri meningkat/menurun Gelisah
Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung
Pola napas abnormal
(cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
d Gangguan Ventilasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Gelisah
Penggunaan otot bantu napas Takikardia
meningkat
Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun
e Pola Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan pursed-lip
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung
Pola napas abnormal (mis. takipnea, Diameter thoraks anterior-
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
f Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intrgastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang nasogastrik
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
Efek agen farmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
D. Fisiologis
1. Nutrisi dan Cairan
a Berat badan berlebih
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau Tebal lipatan kulit trisep >25
berat badan dan panjang badan lebih mm
dari persentil 95 (pada anak < 2
tahun) atau IMT pada persentil ke
85-95 (pada anak 2-18 tahun)
b Defisit nutrisi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Berat badan menurun minimal 10% Cepat kenyang setelah makan
dibawah rentang ideal
Kram/nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebihan
Diare
Cepat kenyang setelah makan
Nafsu makan menurun
Kram/nyeri abdomen
c Diare
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Defekasi lebih dari tiga kali dalam Urgency
24 jam
Feses lembek atau cair Nyeri/kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif
d Disfungsi motilitas gastrointestinal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri/kram abdomen Residu lambung
meningkat/menurun
Suara peristaltik berubah (tidak ada, Muntah
hipoakti, atau hiperaktif)
Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
e Hipervolemia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Ortopnea Distensi vena jugularis
Dispnea
Paroxismal Nocturnal Dyspnea
(PND)
Edema anasarka dan/atau edema
perifer
Berat badan meningkat dalam waktu
singkat
Jugular Venous Pressure (JVP)
dan/atau Central Venous Pressure
(CVP) meningkat
Reflek hepatojugular positif
f Hipovolemia
Gejala dan Tanda Mayor
Frekuensi nadi meningkat
Nadi teraba lemah
Tekanan darah menurun
Tekanan nadi menyempit
Tugor kulit menyempit
Tugor kulit menurun
Membran mukosa kering
Volume urine menurun
Hematokrit meningkat
g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekpresikan keinginan untuk
meningkatkan keseimbangan cairan
Membran mukosa lembab
Asupan makanan dan cairan adekuat
untuk kebutuhan harian
Tugor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau
dehidrasi
h Kesiapan peningkatan nutrisi
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan nutrisi
Makan teratur dan adekuat
Terdengar suara nafas tambahan
Hepatomegali
Kadar Hb/Ht menurun
Oliguria
Intake lebih banyak dari output
(balans cairan positif)
Kongesti paru
Gejala dan Tanda Minor
Merasa lemah
Mengeluh haus
Pengsian vena menurun
Status mental berubah
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin meningkat
Berat badan turun tiba-tiba
Gejala dan Tanda Minor
Urine berwarna kuning dan berat
jenis dalam rentang normal
Haluaran urin sesuai dengan
asupan
Berat badan stabil
Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan pengetahuan
tentang pilihan makanan dan
cairan yang sehat
Mengikuti standar asupan nutrisi
yang tepat (mis. Piramida
makanan, pedoman American
Diabetic Association atau
pedoman lainnya).
Penyiapan dan penyimpanan
makanan dan minuman yang
aman
Sikap terhadap makanan dan
minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan
i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengatuk Palpitasi
Pusing Mengeluh lapar
Lelah atau lesu Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukosa dalam darah/urin Perilaku aneh
tinggi
Sulit bicara
Berkeringat
j Obesitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
IMT > 27 kg/m2 (pada dewasa) atau Tebal kulit trisep > 25 mm
lebih dari persentil ke 95 untuk usia
dan jenis kelamin (pada anak)
k Risiko berat badan lebih
Faktor Risiko
Kurang aktivitas fisik harian
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak/berlemak
Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi,
aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak
Berat badan bertambah cepat
l Risiko deficit nutrisi
Faktor Risiko
Ketidak mampuan menelan
Ketidak mampuan mencerna makanan
Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrien
Peningkatan kebutuhan metabolisme
Factor ekonomi
Factor psikologi (stress, ketegangan untuk makan)
D. Fisiologis
1. Eliminasi
a Gangguan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Desakan berkemih (urgensi)
Urin menetes (dribbling)
Sering buang air kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Distensi Kandung kemih
Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
Volume residu urin meningkat
b. Inkontinensia Fekal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu mengontrol Bau feses
pengeluaran feses
Tidak mampu menunda defekasi Kulit perianal kemerahan
Feses keluar sedikit-sedikit dan
sering
c. Inkontinensia Urin berlanjut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarnya urin konstan tanpa Berkemih tanpa sadar
distensi
Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang Tidak sadar inkontinensia urine
tidur
d. Inkontinensia Urin Berlebih
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Residu volume urin setelah berkemih Residu urine 100 ml atau lebih
atau keluhan kebocoran sedikit urin
Nokturia
Kandung kemih distensi (bukan
berhubungan dengan penyebab
reversibel akut) atau kandung kemih
distersi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling
e. Inkontinensia Urin Fungsional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengompol sebelum mencapai atau Mengompol diwaktu pagi hari
selama usaha mencapai toilet
Tidak mampu menunda defekasi Mampu mengosonngkan
kandung kemih lengkap
f. Inkontinensia Urin Refleks
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mengalami sensasi berkemih
Dribbling
Sering buang air kecil
Hesitancy
Nokturia
Enuresis
Volume residu urin meningkat
g. Inkontinensia Urin Stress
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh keluar urin <50 ml saat Pengeluaran urin tidak tuntas
tekanan abdominal meningkart (mis. Urgensi miksi
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari Frekuensi berkemih meningkat
atau menganagkat benda berat) Overdistensi abdomen
h. Inkontinensia Urin Urgensi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keinginan berkemih yang kuat
disertai dengan inkontinensia
i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapan keinginan untuk Asupan cairan cukup
meningkatkan eliminasi urin
Jumlah urin normal
Karakteristik urin normal
j. Konstipasi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Mengejan saat defekasi
Pengeluaran feses lama dan sulit Distensi abdomen
Feses keras Kelemahan umum
Peristaltik usus menurun Teraba massa pada rektal
k. Retensi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sensasi penuh pada kandung kemih Dribbling
Disuria/anuria Inkontinensia berlebih
Distensi kandung kemih Residu urin 150 ml atau lebih
l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Faktor Risiko
Efek samping obat, kopi, dan alkohol.
Hiperrefleks destrussor
Gangguan sistem saraf pusat
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
Kapasitas kandung kemih kecil
m Risiko Konstipasi
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal
Pertumbuhan gigi tidak adekuat
Ketidakcukupan diet
Ketidakcukupan asupan serat
Ketidakcukupan asupan cairan
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Konfusi
Depresi
Gangguan emosional
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
Ketidakadekuatan toileting
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
Penyalahgunaan laksatif
Efek agen farmakologis
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan