LAPORAN JAGA MALAM

20 JUNI 2017

MAWAR
1. Tuan Rahmat Hidayat (46 tahun)
S/ OS datang ke IGD pada tanggal 20 juni 2017 jam 14.25, dan tiba di bangsal
MAWAR pada jam 15.00 dengan keluhan suara serak(+) lebih dari 1 bulan, 2 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan sesak (+), sesak semakin meningkat,
sesak semakin parah jika beraktifitas seperti mandi, tidak bisa tidur karena
sesak(+),menelan sakit jika sesak(+), batuk(+) berdahak warna putih, banyaknya
sekitar 1 sendok, batuk hilang timbul, batuk lebih dari 2minggu.
Riwayat Penyakit : Hipertensi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-).
Riwayat kebiasaan : Merokok (+) kurang lebih 10 tahun.
Keadaan Lingkungan : berada pada lingkungan perokok.
O/ Tanda-tanda Vital (IGD)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 144/97 mmHg
Nadi : 115 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
SpO2 : 96%
Suhu : 36,7o C
Kepala : Normocefal, Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
Thorax :-Paru : Vesikuler, Ronki(+), Wheezing(+).
-Jantung : BJ1BJ2 reguler. Bising(-).
Abdomen : Supel, timpani, nyeri tekan(-), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

Tanda-tanda Vital (Bangsal)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
SpO2 : 97%
Suhu : 36,7o C
Kepala : Normocefal, Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
Thorax :-Paru : Vesikuler, Ronki(+), Wheezing(+).
 -Jantung : BJ1BJ2 reguler. Bising(-).
Abdomen : Supel, timpani, nyeri tekan(-), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

A/ PPOK
P/ - Drip amnofillin 20 tpm
- Inhalasi
- Cefoperazone 2x1
- Salbutamol 3x2
- Ranitidine 2x1
- Metilprednisolon 2x62,5

TERATAI
1. Tuan Mohamad Yamin (52 tahun)
S/ OS datang ke IGD tanggal 20 juni 2017 pada jam 23.06, dengan keluhan
sesak(+) sejak tadi pagi, nyeri dada(+) sejak jam 09.00 pagi, mual(-), muntah(-),
demam(-), BAB&BAK tidak ada keluhan.
OS mengatakan sesak(+) saat aktifitas, nyeri dada seperti di tekan, menjalar ke
lengan kiri, bahu dan leher belakang, nyeri timbul spontan, nyeri menetap beberapa
jam dan tidak hilang saat istirahat, os berkeringat dingin
Riwayat penyakit : Hipertensi (-), kencing manis(-), penyakit paru(-)

O/ Tanda-tanda Vital (IGD)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 147/95 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36,7o C
Kepala : Normocefal, Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
Thorax :-Paru : Vesikuler, Ronki(-), Wheezing(-).
-Jantung : BJ1BJ2 reguler. Bising(-).
Abdomen : Supel, timpani, nyeri tekan(+), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.
Tanda-tanda Vital (Bangsal)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36,4o C
Kepala : Normocefal, Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
Thorax :-Paru : Vesikuler, Ronki(-), Wheezing(-).
-Jantung : BJ1BJ2 reguler. Bising(-).
Abdomen : Supel, timpani, nyeri tekan(+), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.
A/ Chest Pain e.c MCI (Miokard Cardiac Infark)
P/ - O2 3 L/menit nasal canul
- Aspilet 1x160 mg
- CPG 1x300 mg
- ISDN 1x5 mg
- Ramipril 1x2,5 mg
- Inj. Omeprazole 1x1 amp