1.

Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Tn. Fajar Gunawan/120975/006224
Umur: 55 tahun
TB:
BB: 82 kg
KU: Nyeri dada

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan nyeri dada sudah
dirasakan sejak 2 minggu terakhir ini, nyeri dada tidak menjalar ke bahu, lengan, tembus ke
belakang, kadang juga merasa sesak (+), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti
terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas
dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), BAB tidak ada
keluhan, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Pariet 1x1
Primperan 10 mg 3x1
Etorvel
Konsul ke Cardiologist mengenai hasil EKG
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Obs. Chest pain
Gastritis
GERD
AV Block derajat I
HT
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 154/105mmHg
Nadi: 77x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
 SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang:

EKG: AV Block derajat I

Hb: 14,6 g/dL

Leukosit: 5400

Trombosit: 169.000

LDL: 107

Trigliserida: 307

2. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Tn. Yopie Marthen/109092/002072
Umur: 70 tahun
TB:
BB: 78 kg
KU: kontrol rutin
RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti
terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas
dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), BAB tidak ada
keluhan, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Recansa 20mg 1x1
Exforge 5mg/80mg 1x1
V block 2x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 154/105mmHg
Nadi: 84x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
 Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang:

EKG: tidak dilakukan

Cek lab untuk bulan depan Lipid total, kreatinin, serum erektrolit

3. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Ny. Titiek Hariyantien/109092/002073
Umur: 64 tahun
TB:
BB: 54 kg
KU: Nyeri ulu hati

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti
terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas
dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi anggota gerak (+), sakit kepala (-), BAB tidak
ada keluhan, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Norvask 5mg 1x1
Exforge 5mg/160mg 1x1
Recansa 20mg 1x1
Mucosta 3x1
Pariet 1x1
Alodan 1x100mg
Etorvel 1x1
Fenofibrat 1x300mg 1-0-0
Cetirizine 10mg 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
Hiperuricemia
Gastritis kronis
DM type 2
OA
Trigger finger

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/100mmHg
Nadi: 72x/menit
RR: 18x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Pemeriksaan Penunjang:

EKG: tidak dilakukan

Cek lab untuk bulan depan Lipid total, GDP. GD2PP, kreatinin, serum erektrolit

USG Abdomen

4. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Ny. Sunarti Arifin/115937/004600
Umur: 51 tahun
TB:
BB: 54 kg
KU: Nyeri ulu hati

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti
terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas
dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), BAB tidak ada
keluhan, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-10IU
Trajenta duo 2,5mg/500mg 2x1
Twynsta 5mg/80mg 1x1
Norvask 5mg 1x1
Concor 2,5mg 0-0-1
Recansa 20mg 1x1
Pariet 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
DM type 2

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 160/90mmHg
Nadi: 88x/menit
RR: 18x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang:

EKG: tidak dilakukan

LDL: 155

Trigliserida: 101

GDP: 163mg/dL

GD2PP: 122mg/dL

HbA1c: 7,7%

Cek lab untuk bulan depan Lipid total, GDP. GD2PP, kreatinin, serum erektrolit
5. Tanggal: 16 Juni 2020
Nama: Tn. Halaluddin/115937/004599
Umur: 60 tahun
TB:
BB: 54 kg
KU: Nyeri ulu hati

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), badan terasa gemetar (+), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-),
muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-),
sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (+), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari,
BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-10IU
Diamicron 60mg 2x1
Galvusmet 50mg/500mg 2x1
Lyrica 75mg 1x1
Recansa 20mg 1x1
Pariet 1x1
Exforge 5mg/80mg 1x1
Lacbon 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
DM type 2 + Riwayat hipoglikemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 160/90mmHg
Nadi: 88x/menit
RR: 18x/menit
 Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang:

EKG: tidak dilakukan

LDL: 131

Trigliserida: 98

GDP: 141mg/dL

GD2PP: 204mg/dL

HbA1c: 8,2%

Cek lab untuk bulan depan Lipid total, GDP. GD2PP, kreatinin, serum erektrolit

6. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Ny. Halmiah/BPJS/004766
Umur: 48 tahun
TB:
BB: 67 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada
(-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
PTU 1x100mg
Propanolol 2x10mg
Eprinoc 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Hipertiroid
Myalgia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 127/77mmHg
Nadi: 78x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
 Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

7. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Tn. Sumarsono/122246/006656
Umur: 55 tahun
TB:
BB: 84 kg
KU: kontrol rutin obat habis

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada
(-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Diamicron 60mg 1-0-0
Twynsta 5mg/80mg 1x1
Lipitor 10mg 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 157/84mmHg
Nadi: 66x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 105mg/dL

GD2PP: 93mg/dL

HbA1c: 6,1%
 LDL: 86mg/dL

Trigliserida: 143mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

8. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Tn. Hardi Bahrudin/122862/006880
Umur: 55 tahun
TB:
BB: 84 kg
KU: nyeri ulu hati

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada
(+), nyeri dada tidak menjalar, merasa sesak (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada
seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa
kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa
lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Nexium 40mg 1x1
Primperan 10mg 3x1
Glucophage XR 1x1000mg
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM
Dislipidemia
RBBB complex

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 174mg/dL

GD2PP: 241mg/dL

HbA1c: 8,5%

LDL: 108mg/dL

Trigliserida: 177mg/dL

Urine lengkap: dalam batas normal

BUN: 11mg/dL

Kreatinin: 0,8mg/dL

Uric Acid: 4,1mg/dL

 Albumin: 4,1mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

9. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Ny. Dara Rindu Kingkin/115061/004303
Umur: 54 tahun
TB:
BB: 65 kg
KU: anggota gerak kesemutan

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada
(-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (+), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Micardis 40mg 1-0-0
Jardiance 10mg 1x1
Diamicron MR 60mg 1-0-0
Glucophage XR 1x500mg
Lyrica 1x25mg prn
Recansa 1x10mg
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM
Dislipidemia
Neuropati

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 133/77mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 133mg/dL

GD2PP: 112mg/dL

HbA1c: 5,2%

Kolesterol: 156mg/dL

Trigliserida: 221mg/dL

Urine lengkap: dalam batas normal

BUN: 12mg/dL

Kreatinin: 1,0mg/dL
 Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

10. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Ny. Sri Yanti/116244/004725
Umur: 52 tahun
TB:
BB: 65 kg
KU: nyeri sendi anggota gerak

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada
(-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (+), nyeri sendi anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Alodan 1x100mg
Recansa 1x10mg
Etorvel 1x1
Curcuma 1x1
Methyl Prednisolon 4mg 1x1
Oste 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
OA
RA
Trigger finger
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/70mmHg
Nadi: 78x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 112mg/dL

SGPT: 42U/L

HbA1c: 5,2%

LDL: 211mg/dL

Trigliserida: 126mg/dL

Uric Acid: 6,5mg/dL

Kreatinin: 0,8mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit
11. Tanggal: 16 Juni 2020
Nama: Ny. Junita Pasaribu/113344/003685
Umur: 57 tahun
TB:
BB: 78 kg
KU: nyeri ulu hati

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada
(-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Pariet 2x1
Mucosta 3x1
Braxidin 2x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
GERD
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 152/88mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
 Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

SGPT: 12U/L

SGOT: 11U/L

Hb: 12,6g/dL

Leukosit: 6700

Trombosit: 269.000

Kreatinin: 0,8mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

USG abdomen

12. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Tn. Sunarno/124766/007511
Umur: 59 tahun
TB:
BB: 78 kg
KU: lemas
RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada
(-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (+), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Trajenta 1x5mg
Diamicron MR 60mg 1x1
Lipitor 20mg 0-0-1
Dilavask 10mg 0-0-1
Micardis 80mg 1-0-0
Alodan 1x100mg
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
HT
CKD

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 180/90mmHg
Nadi: 78x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
 Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 87mg/dL

GD2PP: 153mg/dL

Kreatinin: 0,8mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

13. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Tn. Gatot Eko Priyanto/107131/001439
Umur: 68 tahun
TB:
BB: 78 kg
KU: nyeri pinggang

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (+), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)
Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lyrica 1x25mg
Lipitor 20mg 0-0-1
Micardis 40mg 1-0-0
Alodan 1x100mg
Harnal 0,2mg 0-0-1
Eprinoc 2x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
LBP
HT
CKD
Gout arthritis
BPH

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 141/78mmHg
Nadi: 78x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)
 Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 87mg/dL

GD2PP: 153mg/dL

LDL: 190mg/dL

Trigliserida: 85mg/dL

UL: dalam batas normal

BUN: 16mg/dL

Kreatinin: 0,8mg/dL

Uric acid: 4,6mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

14. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Ny. Esmima/116982
Umur: 69 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: nyeri punggung bawah

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri punggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (+), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)
Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Diamicron 30mg 1-0-0
Jardiance 1x10mg
Mucosta 3x1
Eprinoc 3x1
Glucophage XR 1x1000mg
Lipitor 20mg 0-0-1
Oste 2x1
Calos 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
LBP
DM
Dyspepsia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 131/78mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
 Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 164mg/dL

GD2PP: 261mg/dL

LDL: 120mg/dL

Trigliserida: 220mg/dL

Foto rontgen lumbosacral

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

15. Tanggal: 16 Juni 2020

Nama: Ny. Novita Susyati/BPJS/009743
Umur: 41 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: benjolan di leher

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), teraba benjolan di leher (+), nyeri (-), kemerahan (-), bengkak (-), nyeri punggang (-),
tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan
menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-),
muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-),
sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari,
BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan
Terapi:
USG tiroid ke RS PKT Bontang
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Struma nodusa

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 131/78mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
teraba nodul uk diameter 3cm
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 TSH: 0,5

FT4: 10,8

USG tiroid di RS PKT Bontang

16. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Ny. Titiek Hariyantien/109092/002073
Umur: 65 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
CT Scan abdomen
Norvask 5mg 1x1
Exforge 5mg/160mg 1x1
Recansa 20mg 1x1
Mucosta 3x1
Pariet 1x1
Alodan 1x100mg
Etorvel 1x1
Fenofibrat 1x300mg 1-0-0
Cetirizine 10mg 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM
Dislipidemia
Gastritis kronis
Hiperuricemia
OA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 152/78mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

USG abdomen: Simple cyst lobus dextra hepar, nefrocalcinosis dextra, cyst pole superior ren
sinistra diameter 4,47cm

BUN: 12mg/dL
 Kreatinin: 1,1mg/dL

SGOT: 40U/L

SGPT: 37U/L

Bilirubin total: 0,9mg/dL

GDP: 164mg/dL

GD2PP: 261mg/dL

LDL: 120mg/dL

Trigliserida: 220mg/dL

Foto rontgen lumbosacral

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, serum elektrolit

17. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Ny. Laminem/118189/005336
Umur: 50 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kaki kanan bengkak

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), kaki kanan bengkak (+), kemerahan (-), terasa nyeri (+), nyeri pinggang (-), tembus
ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-),
berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada
seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa
kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa
lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Natrum diclofenac 2x25mg
Lipitor 20mg 0-0-1
Exforge 5mg/80mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan
Diagnosis:
HT
Arthitis
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 200/100mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 GDP: 151mg/dL

Uric acid: 5,7mg/dL

Total kolesterol: 242mg/dL

Trigliserida: 117mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

18. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Tn. Raja Sabar Sianipar/117435/005128
Umur: 72 tahun
TB:
BB: 76 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-16unit
Apidra 16-16-16unit
Dilavask 10mg 0-0-1
Micardis 80mg 1-0-0
HCT 25mg 1-0-0
Recansa 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
DM type II
Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 77x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 142mg/dL

GD2PP: 160mg/dL

HbA1C: 7,8%
 LDL kolesterol: 126mg/dL

Trigliserida: 372mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

19. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Tn. Achmad Junaidi//009916
Umur: 51 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-28unit
Apidra 16-16-16unit
Canderin 16mg 1-0-0
Metformin 5000mg 1-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 142/100mmHg
 Nadi: 77x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 167mg/dL

LDL kolesterol: 157mg/dL

Trigliserida: 223mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

20. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Ny. Siti Rasma//034816
Umur: 55 tahun
TB:
BB: 52 kg
KU: Nyeri ulu hati
RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lansoprazole 2x1
Pro USG abdomen
Evaluasi SGOT/SGPT setiap 3 bulan
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dyspepsia
HBV

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 141/95mmHg
Nadi: 77x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
 pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

SGOT/SGPT: 39/25

Cek lab setiap 3 bulan SGOT, SGPT

21. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Ny. Jois Kristianawati/114777/
Umur: 51 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Glucophage XR 500mg 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 122/78mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 GDP: 106mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

22. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Ny. Novi Susyati//
Umur: 41 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: kontrol keluhan benjolan di leher

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), benjolan di leher (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke
kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Pro FNAB tetapi belum bisa dilaksanakan
Cek TSH setiap 6 bulan
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Struma multinodusa non toxic

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 122/78mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
leher: benjolan ukuran 2x1cm, padat (+), kemerahan (-)
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

USG Tiroid:

Nodul tiroid dextra dengan gambaran benign

Complex cyst sinistra

Tak tampak limfadenopati cervicalis bilateral

Cek lab fungsi TSH setiap 6 bulan

23. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Ny. Endah S//008822
Umur: 61 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin
RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Metformin 500mg 0-1-0
Diamicron MR 60mg 1-0-0
Candesartan 8mg 1-0-0
Amlodipin 10mg 0-0-1
Simvastatin 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 180/100mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
 pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

24. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Ny. S//
Umur: 65 tahun
TB:
BB: 62 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (+), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi
anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-10unit
Galvusmet 50mg/500mg 2x1
Glucophage XR 1x1000mg
Micardis 80mg 1-0-0
Furosemid ½-0-0
Lipitor 40mg 0-0-1
Lyrica 2x1
Urotracin 2x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II
OA genu
LBP

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 131/75mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

25. Tanggal: 18 Juni 2020

Nama: Tn. Robert Topan Tarihoran/120853/006191
Umur: 55 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: kontrol rutin badan terasa lemas

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lipitor 20mg 0-0-1
Surbex T 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
General weakness
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 131/75mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Kalium: 3,9

Natrium: 135

Khlorida: 106

Kreatinin: 1,1mg/dL

SGOT/SGPT: 18/20

Hematologi: dalam batas normal

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit
26. Tanggal: 18 Juni 2020
Nama: Ny. S//
Umur: 65 tahun
TB:
BB: 62 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Diamicron MR 60mg 2-0-0
Trajenta duo 25mg/500mg 2x1
Glucophage XR 1000mg 0-1-0
Recansa 10mg 0-0-1
Micardis 40mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 110/70mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 206mg/dL

GD2PP: 217mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

27. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Dolfi/116341/
Umur: 63 tahun
TB:
BB: 62 kg
KU: Tensi tinggi

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak atas rujukan poli THT RS LNG dengan
keluhan kontrol rutin setiap bulan, keluhan (+) tensi sering tinggi, nyeri pinggang (-), tembus ke
belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-),
berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada
seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa
kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa
lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Twynsta 80mg/5mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 191/100mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

28. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Muntolik/126694/008121
Umur: 43 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+),nyeri bahu (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-),
badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa
sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(+), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Novorapid 30-0-28
Jardiance 10mg 1x1
Lipitor 20mg 0-0-1
Hexilon 4mg 2x1
Pro fisioterapi untuk mengurangi keluhan nyeri
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Tendonitis shoulder
DM type II

Vital Sign
 Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 101mg/dL

GD2PP: 174mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

29. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Nashir Husain/120642/006123
Umur: 59 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Galvusmet 50mg/500mg 1x1
Recansa 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
 pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 100mg/dL

GD2PP: 79mg/dL

HbA1C: 6,1%

Uric Acid: 7,8mg/dL

LDL: 115mg/dL

Trigliserida: 137mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

30. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Ny. Esmina Sihotang/116982/
Umur: 61 tahun
TB:
BB: 66 kg
KU: kontrol rutin badan terasa lemas

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), badan terasa lemas, nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke
kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (+), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Observasi ke UGD untuk diberi air gula 50cc, bila GDS naik boleh pulang terapi dilanjutkan
Diamicron MR 30mg 1-0-0
Glucophage XR 1x1000mg
Jardiance 1x10mg
Lipitor 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II Hipoglkemia
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Lemas
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 152/78mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
 Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDS: 47mg/dL

GDS setelah diobservasi 88mg/dL

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

31. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Ny. Fathini/11633/004747
Umur: 60 tahun
TB:
BB: 62 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi
anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Etorvell 2x1
Adalat oros 1x1
Pariet 1x1
Mucosta 3x1
Lipitor 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Gastritis
OA genu
Anemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)
 Pemeriksaan Penunjang:

Hb: 9,9 g/dL

Leukosit: 5800

Trombosit: 393.000

Cek lab bulan depan lipid total, GDP, GD2PP, kreatinin, HbA1c, serum elektrolit

32. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Santori P./108217/
Umur: 61 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: mual

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (+), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Jardiance 10mg 1x1
Twynsta 5mg/80mg 1x1
Recansa 10mg 1-0-1
Pariet 1x1
Primperan 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM type II
Dyspepsia
 Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 145/70mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

33. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Ny. Ernawati/111262/002854
Umur: 49 tahun
TB:
BB: 58 kg
KU: Nyeri bahu kanan
RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri bahu kanan (+), nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke
kaki (+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (+), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lipitor 20mg 0-0-1
Etrovel 1x1
Lyrica 1x1
Pro fisioterapi untuk mengurangi keluhan nyeri
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
Tendonitis shoulder
HNP lumbal

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 127/70mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
 pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

34. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Andry Wahyudiono/109627/002274
Umur: 62 tahun
TB:
BB: 58 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-26
Novorapid 26-26-26
Acarbose 50mg 1-0-0
Recansa 20mg 0-0-1
Twynsta 5mg/80mg 1x1
Norvask 5mg 1x1
Concor 5mg 1-0-1
Furosemid 40mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
HT
DM
CKD Stage IIIA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 157/86mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)
 Pemeriksaan Penunjang:

Kreatinin: 2,0 mg/dL

GDP: 106mg/dL

GD2PP: 315mg/dL

HbA1C: 12,7%

LDL: 281mg/dL

Trigliserida: 299mg/dL

35. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Mari Susanto/113247/
Umur: 68 tahun
TB:
BB: 74 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Glucophage XR 1x500mg
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
HT
DM
 Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 142/78mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 142mg/dL

GD2PP: 112mg/dL

HbA1C: 7,8%

36. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Ny. Wiwit Rahayu/112526/003385
Umur: 53 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Twynsta 5mg/80mg 1-0-0
Norvask 5mg 0-0-1
Recansa 20mg 0-0-1
Lyrica 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
HT
DM

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 121/78mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 100mg/dL

GD2PP: 96mg/dL

HbA1C: 5,9%

LDL: 100mg/dL

Trigliserida: 196mg/dL

37. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Chalidin/112526/003384
Umur: 64 tahun
TB:
BB: 74 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Trajenta 5mg 2x1
Recansa 20mg 0-0-1
Alodan 300mg 1-0-1/2
Pariet 1x1
Mucosta 3x1
Micardis 40mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
HT
DM
Dyspepsia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 141/88mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
 pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 87mg/dL

GD2PP: 117mg/dL

HbA1C: 5,8%

LDL: 141mg/dL

Trigliserida: 153mg/dL

38. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Tn. Dicky Ferdinand/123542/
Umur: 49 tahun
TB:
BB: 74 kg
KU: nyeri ulu hati

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (+), riwayat
merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri
sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak
ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (+), Asma (-)
Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-16
Apidra 12-12-12
Nexium 1x1
Mucosta 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
Dyspepsia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 121/80mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 107mg/dL

39. Tanggal: 22 Juni 2020

Nama: Ny. Rosita Siahaan/111627/003017
Umur: 58 tahun
TB:
BB: 74 kg
KU: nyeri pinggang

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (+), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi
anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Furosemid 40mg 1-0-0
Bisoprolol 5mg 1x1
Micardis 80mg 1-0-0
Amlodipin 5mg 0-0-1
Alodan 1x100mg
Calos 3x1
Asam folat 1x1
Lipitor 20mg 0-0-1
Konsul Spesialis Orthopedi
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
CKD Stage V on HD
Anemia
HT
LBP
OA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 200/100mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

BUN: 33 mg/dL

Kreatinin: 9,1 mg/dL

Uric Acid: 8,0 mg/dL

 Hb: 8,2 g/dL

LDL: 150mg/dL

Trigliserida: 235mg/dL

40. Tanggal: 23 Juni 2020

Nama: Tn. Anang Sugiharto/111481/
Umur: 63 tahun
TB:
BB: 74 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Glucophage XR 1x1000mg
Trajenta 1x5mg
Diamicron MR 60mg ½-0-0
Micardis 40mg 1-0-0
Norvask 5mg 0-0-1
Lipitor 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 136/78mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Kreatinin: 1,0 mg/dL

LDL: 97mg/dL

Trigliserida: 114mg/dL

HbA1C: 5,8%

GDP: 80mg/dL
41. Tanggal: 23 Juni 2020
Nama: Ny. Suwarni/120784/
Umur: 46 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (+), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Galvusmet 50mg/500mg 2x1
Exforge 5mg/80mg 1x1
Concor 2,5mg prn
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 136/78mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
 Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 171mg/dL

GD2PP: 142mg/dL

42. Tanggal: 23 Juni 2020

Nama: Ny. Rusdiana Agus Thamrin/109579/002250
Umur: 66 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)
Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Galvusmet 50mg/500mg 2x1
Lipitor 20mg 0-0-1
Recansa 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
HT
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 160/100mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Kreatinin: 0,9 mg/dL

Uric Acid: 5,3 mg/dL

GDP: 125mg/dL

GD2PP: 124mg/dL

HbA1C: 6,2%

LDL: 135mg/dL

Trigliserida: 84mg/dL

43. Tanggal: 23 Juni 2020

Nama: Tn. Syafarudin/103527/000545
Umur: 70 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Diamicron MR 60mg 1-0-0
Glucophage XR 0-1-0
Galvusmet 50/500mg 1-0-1
Lipitor 20mg 0-0-1
Concor 2,5 mg 1x1
Exforge 5mg/80mg 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
HT
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 137/77mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 GDP: 102mg/dL

GD2PP: 142mg/dL

HbA1C: 6,6%

LDL: 167mg/dL

Trigliserida: 78mg/dL

44. Tanggal: 23 Juni 2020

Nama: Ny. Jamilah/112023/003184
Umur: 50 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: Gatal di tangan

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) gatal di tangan, nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki
(+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (+), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Megabal 2x500mg
Etorvel 1x1
Cinolon N cream 2 dd ue
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
LBP
DKI

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 137/77mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 102mg/dL

Uric Acid: 3,9mg/dL

HDL: 83mg/dL

LDL: 130mg/dL

Kolesterol: 230mg/dL

Trigliserida: 87mg/dL
45. Tanggal: 23 Juni 2020
Nama: Ny. Muslikhah/118918/005599
Umur: 51 tahun
TB:
BB: 68 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Twynsta 5mg/80mg 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 160/90mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
 Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

46. Tanggal: 23 Juni 2020

Nama: Tn. CS/104889/
Umur: 55 tahun
TB:
BB: 75 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Actos 30mg 0-1-0
Recansa 10mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 120/80mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDS: 126mg/dL
47. Tanggal: 23 Juni 2020
Nama: Ny. Tumini//009453
Umur: 63 tahun
TB:
BB: 55 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) sesak 2-3x/minggu , sering terbangun di malam hari, nyeri pinggang (-), tembus ke
belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-),
berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada
seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa
kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa
lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (+), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (+)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Ventolin 3x1
Seritide 2x1
Recansa 20mg 0-0-1
Norvask 5mg 0-0-1
Mucosta 3x1
Betaone 2x1
Etorvel 2x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/90mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
 SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

48. Tanggal: 23 Juni 2020

Nama: Ny. Zainah//006496
Umur: 63 tahun
TB:
BB: 55 kg
KU: Nyeri siku kiri

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) nyeri siku kiri sejak 2 bulan, kadang bengkak, nyeri pinggang (-), tembus ke belakang
(-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-
debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti
terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas
dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa
lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)
Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Arcoxia 1x60mg
Calos 2x1
Diamicron MR 60mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
OA
RA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 146/100mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

49. Tanggal: 23 Juni 2020

Nama: Ny. Aisyah/116974/004995
Umur: 60 tahun
TB:
BB: 55 kg
KU: Nyeri bahu kanan

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) nyeri bahu kanan sejak 1 minggu, nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri
menjalar ke kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-),
nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh,
sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan
kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas,
lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Exforge 5mg/80mg1x1
Natrium diclofenac 2x50mg
Eprinoc 2x2
Pro Fisioterapi untuk mengurangi keluhan nyeri
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
DM
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
 TD: 160/100mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDS: 122mg/dL

50. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Ny. Pratiwi/112534/003391
Umur: 59 tahun
TB:
BB: 55 kg
KU: mudah lelah

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) mudah lelah, nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-),
badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa
sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Metil Prednisolon 4mg 1-0-0 selama 2 minggu
Asam folat 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
ITP

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 139/81mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
 Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

EKG: dalam batas normal

Hematologi: dalam batas normal

Bleeding Time: 4 menit

Clothing Time: 4 menit

Cek lab SGOT/SGPT

51. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Ny. Widayati/112745/003458
Umur: 67 tahun
TB:
BB: 55 kg
KU: nyeri ulu hati

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Pariet 1x1
Mucosta 3x1
Thyrozol 25mg 1x1
Concor 5mg 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Struma difusa
Gastritis

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 150/90mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 FT4: 19,2

TSH: 3,7

Kreatinin: 0,8mg/dL

SGPT: 30 U/L

Hematologi: dalam batas normal

52. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Tn. Singgih Prasetya/132353/024271
Umur: 30 tahun
TB:
BB: 76 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Fenofibrat 1x300mg
Mucosta 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dyspepsia
Hipertrigliserida

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
 TD: 110/70mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Uric Acid: 5,5mg/dL

LDL: 155mg/dL

Kolesterol: 355mg/dL

Trigliserida: 516mg/dL

53. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Tn. Savarimanto/112356/
Umur: 59 tahun
TB:
BB: 76 kg
KU: kontrol rutin
RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lipitor 20mg 0-0-1
Micardis 80mg 1-0-0
Amitriptilin 25mg ½-0-1/2
Clobazam 10mg 0-0-1/2 selama 2minggu
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 130/80mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
 pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

54. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Tn. Muliansyah/108833/001980
Umur: 60 tahun
TB:
BB: 76 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (+), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Canderin 8mg 1-0-0
Concor 2,5mg 0-0-1
Furosemid 40mg 1-0-0
Recansa 40mg 1-0-0
Alodan1x100mg
Nadic 2x25mg
Eprinoc 3x1
Foto Rontgen Lumbosacral AP/Lat
Pro Fisioterapi untuk mengurangi keluhan nyeri
Konsul dr. SpOT
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
LBP

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 147/90mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Uric Acid: 7,4mg/dL

GDP: 83mg/dL

GD2PP: 157mg/dL

LDL: 170mg/dL

Trigliserida: 206mg/dL

55. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Ny. Noor Asniwati/108833/001981
Umur: 53 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Trajenta duo 25mg/50mg 2x1
Glucophage XR 1000mg 0-1-0
Norvask 5mg 0-0-1
Exforge 5mg/160mg 1-0-0
HCT 25mg 1-0-0
Recansa 20mg 0-0-1
Lyrica 1x75mg
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan
Diagnosis:
HT
Dislipidemia
DM

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 170/90mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 150mg/dL

GD2PP: 270mg/dL
 HbA1C: 7,1%

LDL: 131mg/dL

Trigliserida: 165mg/dL

56. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Ny. Yen Novita/126864/008167
Umur: 44 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Asam folat 1x1
Recansa 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
RA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 110/70mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Kreatinin: 0,8mg/dL

SGPT: 16 U/L

GDP: 88mg/dL

CRP: <0,5

LDL: 142mg/dL

Trigliserida: 144mg/dL

57. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Ny. Nora Rusmada Pardosi/116211/004712
Umur: 51 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin
RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi
anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Exforge 5mg/160mg 1-0-0
HCT 25mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
OA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 143/85mmHg
Nadi: 83x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
 Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Kreatinin: 0,8mg/dL

GDP: 70mg/dL

LDL: 102mg/dL

Trigliserida: 82mg/dL

Urine lengkap: dalam batas normal

58. Tanggal: 24 Juni 2020

Nama: Ny. Sarah Sati/116488/004824
Umur: 59 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-28unit
Novorapid 10-10-10unit
Glucophage XR 1x500mg
Exforge 5mg/160mg 1-0-0
Norvask 5mg 0-0-1
Lyrica 1x75mg
Lipitor 20mg 0-0-1
Berotec 2x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 112/70mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 198mg/dL

GD2PP: 158mg/dL

HbA1C: 11,5%

LDL: 207mg/dL

Trigliserida: 117mg/dL

59. Tanggal: 25 Juni 2020

Nama: Ny. Meity Rongan//008900
Umur: 63 tahun
TB:
BB: 64 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) telinga berdenging, nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki
(-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
merasa sesak (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Konsul Sp.THT
Symbicort 2x2
Berotec 2x1
Exforge 5mg/80mg 1-0-0
Recansa 20mg 0-0-1
Pariet 1x1
Mucosta 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
Gastritis

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 147/78mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 Kreatinin: 1,1mg/dL

Uric Acid: 6,4mg/dL

GDP: 85mg/dL

LDL: 149mg/dL

Trigliserida: 85mg/dL

60. Tanggal: 25 Juni 2020

Nama: Tn. Wilson Sihombing/116471/004818
Umur: 65 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) nyeri di tangan kanan, nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke
kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering
sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di
anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala
hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Trajenta duo 2x1
Recansa 10mg 0-0-1
Exforge 5mg/160mg 1-0-0
Nadic 2x50mg
Norvask 5mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
DM
Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 147/78mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 102mg/dL

GD2PP: 96mg/dL

HbA1C: 5,9%

LDL: 105mg/dL

Trigliserida: 72mg/dL
61. Tanggal: 25 Juni 2020
Nama: Ny. Nurpeni/122351/
Umur: 65 tahun
TB:
BB: 69 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi
anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Trajenta 1x5mg
Diamicron MR 60mg 1-0-0
Dilavask 10mg 1x1
Lipitor 20mg 0-0-1
Etorvel 1x1
Lyrica 1x75mg
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
DM
OA
RA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 147/78mmHg
Nadi: 73x/menit
 RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 124mg/dL

GD2PP: 149mg/dL

62. Tanggal: 25 Juni 2020

Nama: Tn. Azikin Usman/116439/
Umur: 60 tahun
TB:
BB: 75 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri punggung bawah (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri
menjalar ke kaki (+), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-),
nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh,
sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan
kesemutan di anggota gerak (+), nyeri sendi anggota gerak (+), sakit kepala (-), merasa lemas,
lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Eprinoc 3x1
Nadic 2x50mg
Lyrica 1x75mg
Pro fisioterapi untuk mengurangi keluhan nyeri
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
LBP
OA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/90mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
 Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

63. Tanggal: 25 Juni 2020

Nama: Tn. Yanto Safir/123494/007086
Umur: 55 tahun
TB:
BB: 75 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Jardiance 1x1
Trajenta duo 2x1
Lyrica 1x75mg
Micardis 80mg 1-0-0
USG abdomen
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 147/90mmHg
Nadi: 73x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

USG Abdomen

SGOT/SGPT: 20/23

Bilirubin total: 1,2mg/dL

 Bilirubin direct: 0,8mg/dL

GDP: 118mg/dL

64. Tanggal: 26 Juni 2020

Nama: Ny. Saodah/121825/020059
Umur: 73 tahun
TB:
BB: 75 kg
KU: kedua kaki bengkak

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+) kedua kaki bengkak sejak kemarin, kemerahan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke
belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa gemetar (-), berat badan menurun (-),
berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada
seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa
kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa
lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (-), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Metil prednisolon 8mg 1-0-0
Diit rendah purin
Cek DL, Uric acid, Kreatinin
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Selulitis pedis
CKD

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 99/77mmHg
Nadi: 121x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
 SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Kreatinin: 1,8mg/dL

Uric Acid: 9,6mg/dL

Hematologi: dalam batas normal

65. Tanggal: 26 Juni 2020

Nama: Tn. Djoniman/112818/
Umur: 62 tahun
TB:
BB: 75 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-), riwayat merokok
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi
anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada
keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Recansa 10mg 0-0-1
Micardis 40mg ½-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
DM
Dislipidemia

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 150/90mmHg
Nadi: 91x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)
 Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 97mg/dL

GD2PP: 181mg/dL

HbA1C: 6,0%

66. Tanggal: 26 Juni 2020

Nama: Ny. Florence/112348/
Umur: 61 tahun
TB:
BB: 65 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (+), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+) sejak 3 hari ini, mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Betaone2,5mg 0-0-1
Exforge 5mg/80mg 1-0-0
Lipitor 20mg 0-0-1
Pariet 1x1
Mucosta 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
HT
Dislipidemia
Gastritis

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 150/90mmHg
Nadi: 91x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan

67. Tanggal: 26 Juni 2020
Nama: Tn. Rustam Koerdansyah/127066/008233
Umur: 53 tahun
TB:
BB: 78 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+) sejak 3 hari ini, mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lipitor 20mg 0-0-1
Pariet 2x1
Arcoxia 1x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
Gastritis
OA

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 120/70mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
 Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

HDL: 54mg/dL

LDL: 188mg/dL

Kolesterol: 271mg/dL

Trigliserida: 236mg/dL

68. Tanggal: 29 Juni 2020

Nama: Ny. A/116155/
Umur: 50 tahun
TB:
BB: 59 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-) sejak 3 hari ini, mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (-), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Recansa 20mg 0-0-1
Micardis 40mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
 Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 95mg/dL

GD2PP: 106mg/dL

LDL: 188mg/dL

Trigliserida: 236mg/dL

69. Tanggal: 29 Juni 2020

Nama: Tn. Badrun Ismail/103308/000478
Umur: 69 tahun
TB:
BB: 69 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (+), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-) sejak 3 hari ini, mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-32unit
Apidra 20-20-20unit
Trajenta duo 2x1
Lipitor 20mg 0-0-1
Micardis 40mg 1-0-0
Calos 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
HT
DM
LBP

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:
 GDP: 107mg/dL

GD2PP: 255mg/dL

HbA1C: 7,8%

LDL: 101mg/dL

Trigliserida: 142mg/dL

70. Tanggal: 29 Juni 2020

Nama: Tn. Subianto/116682/004890
Umur: 69 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (+), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (+), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-) sejak 3 hari ini, mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (-),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-32unit
Apidra 20-20-20unit
Trajenta duo 2x1
Lipitor 20mg 0-0-1
Micardis 40mg 1-0-0
Calos 3x1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
HT
DM
LBP

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 107mg/dL

GD2PP: 255mg/dL

HbA1C: 7,8%

LDL: 101mg/dL
 Trigliserida: 142mg/dL

71. Tanggal: 01 Juli 2020

Nama: Tn. Syaiful Anwar/122651/006814
Umur: 48 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-),
pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit
kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK
tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Lantus 0-0-12unit
Glucophage XR 1000mg 0-0-1
Acarbose 50mg 1-1-0
Lipitor 20mg 0-0-1
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
DM

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 120/70mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

GDP: 148mg/dL

GD2PP: 303mg/dL

HbA1C: 8,5%

LDL: 131mg/dL

Trigliserida: 139mg/dL

72. Tanggal: 01 Juli 2020

Nama: Ny. Etty Wilokasari/123031/006947
Umur: 56 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: kontrol rutin

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan kontrol rutin setiap bulan,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (+) sejak 3 hari ini, mual (-), muntah (-), dada seperti terasa penuh, sering sendawa (+),
riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak
(-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-),
BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Pariet 1x1
Mucosta 3x1
Lantus 0-0-20unit
Diamicron MR 60mg ½-0-0
Jardiance 1x10mg 0-1-0
HCT 25mg 1-0-0
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
DM
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
 pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)

Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Kreatinin: 0,9mg/dL

SGOT/SGPT: 18/15

Albumin: 4,1gr/dL

GDP: 240mg/dL

GD2PP: 221mg/dL

UL: dalam batas normal

73. Tanggal: 01 Juli 2020

Nama: Tn. Harsono/125746/007829
Umur: 50 tahun
TB:
BB: 72 kg
KU: rujukan dari poli MCU

RPS: Px datang ke Poli Penyakit Dalam RS LNG Badak dengan keluhan rujukan poli MCU,
keluhan (-), nyeri pinggang (-), tembus ke belakang (-), nyeri menjalar ke kaki (-), badan terasa
gemetar (-), berat badan menurun (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), merasa sesak (-), nyeri
ulu hati (-), mual (-), muntah (-), sering sendawa (-), riwayat merokok (-), demam (-), batuk (-),
pilek (-), rasa kebas dan kesemutan di anggota gerak (-), nyeri sendi anggota gerak (-), sakit
kepala (-), merasa lemas, lapar, gejala hipoglikemia (-), BAB tidak ada keluhan (-) 1-2x/hari, BAK
tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat Dislipidemia (+), Asma (-), Riwayat trauma (-)
RPK: Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Asma (-)

Riwayat pengobatan: konsumsi obat rutin dari poli penyakit dalam untuk mengurangi keluhan

Terapi:
Diamicron MR 60mg ½-0-0
Glucophage XR 750mg 0-1-0
Jardiance 10 mg 0-0-1
Micardis 40mg 1-0-0
Recansa 20mg 0-0-1
Allodan 1x100mg
KIE px untuk rajin olahraga, mengurangi makanan yang mengandung lemak dan asin, kontrol
rutin dan cek darah setiap bulan

Diagnosis:
Dislipidemia
DM
HT

Vital Sign
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
TD: 140/80mmHg
Nadi: 81x/menit
RR: 20x/menit
Temp: 36,6ᵒC
SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher:
Normocephal
a/i/c/d: -/-/-/-
Proptosis (-)
Nistagmus -/-
pembesaran KGB (-)
pembesaran JVP (-)
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut:
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, detritus (-)
Thorax:
Cor: S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), tremor (-)

Pemeriksaan Penunjang:

SGOT/SGPT: 31/30

Bilirubin total: 0,4mg/dL

Kolesterol: 381mg/dL

LDL: 266mg/dL

Uric Acid: 9,8mg/dL

GDP: 256mg/dL

HbA1C: 12,1%

UL: dalam batas normal