1.

Nama pasien : By. E

Umur : 2 bulan

Diagnosis : GEA dengan dehidrasi ringan sedang

Pasien anak MRS rujukan dari PKM Beteleme, keluhan Demam naik turun sejak 4 hari yang lalu,
sesak (-), batuk (-), Flu (-), muntah (+) kadang saat minum susu, BAB encer (+) frekuensi banyak kali,
BAB cair warna kuning, ada ampas, darah (-), lendir (-), bak bersamaan dengan BAB, riwayat kejang
(-).

Riwayat persalinan : Lahir pervaginam dipkm beteleme

Bb lahir : 2700kg

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
N : 115x/menit
S : 40,7C
R : 54x/menit
SPO2 : 99%
BB : 3,8 Kg

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, murmur (-)

Abdomen : distended (+), bunyi Peristaltik (+) kesan meningkat

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

Terapi
Rehidrasi
Inj. Paracetamol 40mg/8jam/iv
Inj. Ceftriaxone 200mg/12jam/iv
Kaolin pectin 4x1 cc
Zink 1x 2,5ml
Maxbiotik 1x1

2. Nama pasien : Ny. N

Umur : 48 tahun

Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada kiri tembus belakang disertai keringat dingin dan jantung
berdebar” yang dirasakan kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala (-), batuk (+)
kadang”, Demam (+), sesak (-), Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-), Bak dan bab baik.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat jantung disangkal
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 200/99 mmHg
N : 97 x/menit
S : 38,5 C
R : 26 x/m
SPO2 : 96 % tanpa o2
SPO2 : 99% dengan O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Nyeri tekan (+) Epigastrium
Peristaltik usus (+) kesan normal

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

Assesment :
- ACS

Terapi
- IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
- Inj.Omeprazole 40mg/12jam/iv
- Paracetamol 1gr/8jam/iv
- CPG loading
- Aspilet Loading

3.
Nama pasien : Ny. F
Umur : 47 tahun
Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada kiri tembus belakang disertai keringat dingin dan jantung
berdebar” yang dirasakan kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala (-), batuk (+)
kadang”, Demam (-), sesak (-), Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-), Bak dan bab baik.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat jantung disangkal
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 180/95 mmHg
N : 95 x/menit
S : 38,5 C
R : 26 x/m
SPO2 : 96 % tanpa o2
SPO2 : 99% dengan O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Nyeri tekan (+) Epigastrium
Peristaltik usus (+) kesan normal

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

Assesment :
- ACS

Terapi
- IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
- Inj.Omeprazole 40mg/12jam/iv
- Paracetamol 1gr/8jam/iv
- CPG Loading
- Aspilet Loading

4.

Nama pasien : Ny. B

Umur : 63 tahun
Pasien masuk dengan keluhan nyeri uluhati yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, nyeri menjalar ke
dada kiri tidak ada, batuk (+) kadang” berlendir berwarna putih (+) sakit kepala (-), demam (-), sesak
(-) , nyeri perut (-), BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat jantung (+) pasien rutin berobat dipoli jantung (terakhir kontrol tgl 29/09/2022)
Riwayat Hipertensi dan DM disangkal

- Riwayat konsumsi obat dari poli jantung : CPG 75mg 1x1 tablet, Atrovastatin 20mg 1x1 tablet,
nitrokaf 1x1 tablet, Bisoprolol 5mg 1x1 tab, Miozidine 35mg 1x1 tab

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/82 mmHg
N : 68 x/menit
S : 37,2 C
R : 20x/m
SPO2 : 98 %

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi (-/+)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Nyeri tekan Epigastrium (+)
Peristaltik usus (+) kesan normal,
Hepatomegali (-), splenomegali (-).

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

A : Uap dd Nstemi

Terapi IGD
-IVFD IVFD 20 tpm
- inj.Omeprazole 40mg/12jam/iv

5. Assalamualaikum dokter, maaf mengganggu dok. Saya Suci dokter internship.

Ijin melapor pasien di IGD
dr.Shally patodo, Sp.PD minta untuk dikonsul ke dokter

Nama pasien : Ny. T

Umur : 47 tahun

Pasien Masuk dengan keluhan Penurunan kesadaran sejak beberapa jam sebelum masuk rumah
sakit, menurut suaminya pasien sempat mengeluh nyeri kepala (+), batuk (+) berlendir berwarna
putih , nyeri dada (-), muntah (+) 4x tadi pagi berisi air, nyeri perut (+), Pasien berteriak(+), BAB
biasa, BAK tidak lancar.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi (+) tidak rutin minum obat
Riwayat DM (+) tidak rutin minum obat
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat konsumsi obat : dari dokter praktek : Metformin 3x500mg dan Glimepiride

Pemeriksaan fisik
Kesadaran :
GCS saat masuk : 10
GCS saat ini : 13
TD : 225/118mmhg
N : 100x/menit
S : 37,2 c
R : 32x/menit
SPO2 : 86 tanpa O2
SPO2 : 100 dengan O2

Kepala :
Konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (+/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (-)

Extremitas: akral hangat, edema (+/+) piting udem

Assesment :
- Penurunan kesadaran ec sup KAD + Hipertensi + DM tipe 2

Terapi Interna :
- infus NACL 0,9% 16 tpm
- Perdipin 10mg dalam NS 50cc mulai 9cc/jam
- Pasang kateter
- Citicoline 500mg/12jam/iv

6. Assalamualaikum dokter. Mohon maaf mengganggu. Saya Suci dokter isip.

Izin melapor pasien baru di IGD dokter
Nama pasien : Tn. A
Umur : 45 tahun

Pasien rujukan dari PKM Kolonodale masuk dengan keluhan

Sesak sejak tadi malam sesak disertai keringat dingin, batuk (+) sejak 1 hari berlendir berwarna
putih, sakit kepala (-), demam tadi malam, nyeri dada (+), nyeri perut (-), Nyeri ulu hati (-), BAK dan
BAB baik.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat jantung dan DM disangkat
Riwayat Hipertensi (+)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 176/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,1 C
R : 30x/m
SPO2 : 90 % tanpa O2
SPO2 : 98 % dengan O2 sungkup 8 lpm

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/+), Ronkhi (+/+)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Nyeri tekan Epigastrium (-)
Peristaltik usus (+) kesan normal
Hepatomegali (-), splenomegali (-).

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

Diagnosis : Uap dd Nstemi

Terapi
- O2 6 Lpm
-IVFD RL 20 tpm
- inj.Omeprazole 1 vial/24/iv
- Loading aspilet 2 tab, cpg 4 tab
- Atorvastatin 20mg 1x1
- Nitrokaf 2x1
- Lisinopril 5mg 1x1
- Bisoprolol 2.5mg 1x1
- Furosemide 40mg/12jam/iv
- 7. Nama pasien : Ny. N
Umur : 34 tahun

Pasien masuk dengan keluhan Nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu, mual (+), muntah banyak kali sebelum
masuk rumah sakit pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri tembus belakang dan menjalar ke
lenggan kiri, sakit kepala (+), Demam (-), sesak (-), batuk (-), nyeri perut (-), BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat jantung (+)
Riwayat Hipertensi dan DM disangkal.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/85 mmHg
N : 89 x/menit
S : 37,1 C
R : 24 x/m
SPO2 : 98 %

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Nyeri tekan (+) Epigastrium
Peristaltik usus (+) kesan normal
Hepatomegali (-), splenomegali (-).

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

Assesment :
- UAP dd/ Nstemi

Terapi
- IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
- Pantoprazole 40 mg/iv
- Inj.Ondansetron 4mg/8jam/iv
- Paracetamol 1gr/iv
- Aspilet 1x1 tab
- Clopidogrel 1x1 tab
- Nitrokaf 2x1 tab
- Bisoprolol 2,5mg 1x1 tab
- Atrovastatin 20mg 1x1 tab
8.

Nama pasien : Ny. K

Umur : 60 tahun

Pasien Masuk rumah sakit rujukan dari PKM baturube dengan keluhan sesak (+) yang di rasakan
sejak 3 hari yang lalu, sesak disertai batuk berlendir (+) lendir berwarna putih , setiap kali batuk
terasa nyeri didaerah dada, nyeri tdk menjalar, pusing (-), demam tadi malam, flu (+) mual (-)
muntah (-) , nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-) BAB dan BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM dan penyakit jantung disangkal.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 160/93 mmhg
N : 107x/menit
S : 36,7 c
R : 24x/m
SPO2 : 96% tanpa O2
SpO2 : 99% Dengan O2 nasal canul

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (+/+)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (+)

Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT<2 detik.

Assesment :
- Susp STEMI

Terapi dr.Titien,Sp.PD
- IVFD RL 20 tpm
- O2 4 lpm
- Omeprazole 40mg/12jam/IV
- Meropenem 1gr/12jam/iv/skin test
- Lisinopril 10mg 1x1
- Bisoprolol 1,25mg 1x1

9. Nama pasien : Tn. H

Umur : 60tahun
Pasien Masuk rumah sakit rujukan dari PKM Petumbea dengan keluhan sesak (+) yang di rasakan
sejak 3 hari yang lalu,sesak disertai batuk berlendir (+) lendir berwarna putih kekuningan, nyeri di
kedua dada (+), pusing (+), demam (-), mual (+)muntah (-) , nyeri perut (-), nyeri ulu hati (+) disertai
keringat dingin, BAB dan BAK baik.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM dan penyakit jantung disangkal.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 150/71mmhg
N : 95x/menit
S : 36,1 c
R : 32x/m
SPO2 : 93% tanpa O2
SpO2 : 97% Dengan O2 nasal canul

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (+/+)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (+)

Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT<2 detik.

Assesment :
- Uap dd Nstemi
- Udem paru akut

Terapi IGD
- IVFD RL 18 tpm
- O2 5 lpm
- Omeprazole 40mg/12jam/IV
- Rencana loading Aspilet 2 tab
- Cpg 4 tab
- Atrovastatin 20mg 1x1 tab
- Furosemide 40mg/12jam/iv
- Lisinopril 10mg 1x1 tab
- Nace 200mg 3x1

10. Nama pasien : Ny. Darsin

Umur : 55 tahun
Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada kiri tembus belakang disertai keringat dingin dan jantung
berdebar” yang dirasakan kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala (-), batuk (+)
kadang”, Demam (+), sesak (-), Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-), Bak dan bab baik.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat jantung disangkal
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 175/95 mmHg
N : 98 x/menit
S : 38,5 C
R : 23 x/m
SPO2 : 94 % tanpa o2
SPO2 : 99% dengan O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Nyeri tekan (+) Epigastrium
Peristaltik usus (+) kesan normal

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

Assesment :
- ACS

Terapi
- IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
- Inj.Omeprazole 40mg/12jam/iv
- Paracetamol 1gr/8jam/iv

11. Nama : Tn.J

Umur : 59 tahun

Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada kiri tembus belakang disertai keringat dingin dan jantung
berdebar” yang dirasakan kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala (-), batuk (+)
kadang”, Demam (+), sesak (-), Nyeri ulu hati (+), Mual (+) muntah (-), Bak dan bab baik.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat jantung disangkal
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 218/113 mmHg
N : 98 x/menit
S : 38,5 C
R : 26 x/m
SPO2 : 96 % tanpa o2
SPO2 : 99% dengan O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Nyeri tekan (+) Epigastrium
Peristaltik usus (+) kesan normal

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

Assesment :
- ACS

Terapi
- IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
- Inj.Omeprazole 40mg/12jam/iv
- Paracetamol 1gr/8jam/iv
- Atorvastatin 20mg 2x1
- Loading aspilet 2 tab, cpg 4 tab

12. Nama pasien : Tn. X

Umur : 51 tahun

Pasien Masuk dengan penurunan kesadaran setelah tersengat listrik dirumah sekitar 30 menit
sebelum masuk rumah sakit, awalnya pasien memegang kabel dap air lalu kesetrum dan terjatuh
menurut keluarga pasien terbentur dikepala saat jatuh , sesak (-), demam (-), nyeri dada (-), batuk
(-),, nyeri perut (-), BAK dan BAB baik.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM dan penyakit jantung (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Awal masuk GCS 15
Sekarang :
Kesadaran : Samnolen
GCS : 12-13
TD : 151/101mmhg
N : 64x/menit
S :36,8 c
R : 30x/menit
SPO2 : 97% tanpa O2
SPO2 : 99% dengan O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT<2 detik.

Status lokalis :
- Regio manus Sinistra : Tampak 3 luka bakar berukuran 2 cm
-Regio Pariental : Tampak benjolan berukuran -+ 3 cm, nyeri tekan (+), krepitasi (-), Perdarahan (-).

Assesment :
- Trauma Listrik
- combutio, comotio cerebri

Terapi :
- Oksigen
- IVFD NS 7 tpm
- Extra dexa 1 ampul IV
- Ceftriaxone 1x2 gr IV/ST
- Omeprazole 2x40mg IV
- Tambah piracetam 3gr/24jam
- Pasang NGT, kateter urine
- Pasang ECG

13.
Nama pasien : Tn. B
Umur : 29 tahun

Pasien Masuk dengan keluhan Luka bakar ditangan kiri dan kanan akibat tersengat listrik sekitar jam
5 sore, awalnya pasien mendirikan besi dan tersentuh kabel lalu tersetrum, riwayat pingsan tidak
diketahui, sakit kepala (-), pusing (+), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah
(-), nyeri perut (-), BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM dan penyakit jantung (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/79mmhg
N : 73x/menit
S :36,3 c
R : 20x/menit
SPO2 : 99% tanpa O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (-)

Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT<2 detik.

Kekuatan otot :
5555/5555
5555/5555

Status lokalis :
- Regio Antebrachii Dextra
Tampak luka bakar, nyeri tekan (+), bulla (+) pecah, eritem (+).
- Regio Manus dextra :
Tampak luka bakar , nyeri tekan (+), bulla (+) pecah.
Assesment :
- Trauma Listrik
- Combustio grade 2b

Terapi IGD
- IVFD RL 20 tpm
- inj Omeprazole 40mg/iv/12jam
- inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv
- inj. Ceftriaxone 1gr/12am/iv
- Rawat luka
- Pasang kateter

14.
Nama pasien : Ny.E
Umur : 58 tahun

Pasien Masuk dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak tadi malam disertai mual dan
muntah 1x, pusing (+), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-), batuk (-), nyeri perut (-), BAK dan BAB
baik.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM dan penyakit jantung (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 210/108 mmhg
N : 72x/menit
S :36,3 c
R : 20x/menit
SPO2 : 99% tanpa O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (+)

Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT<2 detik.

Kekuatan otot :
5555/5555
5555/5555

Assesment :
- Hipertensi emergency

Terapi IGD
- IVFD RL 20 tpm
- inj Omeprazole 40mg/iv/12jam
- lisinopril 10mg 1x1

15.
Nama pasien : Ny.W
Umur : 60 tahun

Pasien MRS dengan keluhan Lemah separuh badan pada kaki dan tangan kanan sejak kemarin siang,
disertai keluhan sudut bibir merot sebelah kiri, kedua alis bisa terangkat, lidah menjulur lurus, bicara
pelo (-), sakit kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual muntah (-), sakit perut (-), keluhan ini
dirasakan pertama kali, BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit : DM disangkal, riwayat jantung dan HT disangkal.

Riwayat merokok (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 216/60mmhg
N : 78x/menit
S : 36,2 °C
R : 20 x/m
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor , CRT (+/+)
Tonsil T1/T1 dalam batas normal

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler.

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

- Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil isokor +/+, RCT (+\+)
Parese N. VII
Kekuatan otot : (Awal masuk)
1111/5555
1111/5555
Kekuatan Otot : (sekarang)
3333/5555
3333/5555
Sensorik : dalam batas normal
Refleks patologi (-)

Assesment IGD :
- Hemiparese Dextra ec susp. NHS
- Susp TIA

Terapi di igd:
IVFD Nacl 20 TPM
Inj.Piracetam 3g/IV
Citicoline 500mg/12jam/iv
Amlodipine 10mg 1x1

16.
Nama pasien : Tn.S
Umur : 65 tahun

Pasien MRS dengan keluhan

Terjatuh dirumah ketika terjatuh tampak keluar busa dari mulut dan sempat tidak sadar, waktu
lamanya tidak diketahui, tangan kanan dan kaki kiri tidak dapat digerakan sejak kurang lebih 7 bulan
lalu, Pasien riwayat stroke -+ 7 bulan lalu, sakit kepala (-), nyeri dada (-), sesak (-), riwayat demam 2
hari lalu (+), bicara pero (+), mual (-), muntah (-), sakit perut (-), BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit : riwayat DM (+)

riwayat jantung dan HT (+).
Riwayat merokok (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 202/133mmhg
N : 103x/menit
S : 37,2 °C
R : 26x/m
SPO2 : 90% tanpa 02
SpO2 : 97 dengan O2
Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor , CRT (+/+)

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler.

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

- Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil isokor +/+, RCT (+\+)
Kekuatan otot :
0/5
0/5
Sensorik : dalam batas normal
Refleks patologi (-)

Assesment IGD :
- Hemiparese Dextra ec susp. NHS
- HT uregency

Terapi :
O2 5 Lpm
IVFD Nacl 9% 20 Tpm
Inj.Omeprazole 40mg/12jam/iv
Inj.Citicolin 500mg/12jam/iv
Neurosanbe 1amp/24jam
Atrovastatin 20mg 1x1 tab
Amlodipin 10 mg 1x1 tab

17.
Nama pasien : Tn.K
Tanggal lahir : 55 Tahun

Pasien MRS dengan keluhan bicara pelo dari jam 20.00 malam sementara beraktivitas, disertai
keluhan sudut bibir merot sebelah kanan,kedua alis bisa terangkat, lidah menjulur lurus, mual (-),
muntah (-), sakit kepala (-), pusing (-), lemah separuh badan (-).keluhan ini baru dirasakan pertama
kali. BAB normal, BAK biasa
Riwayat penyakit : DM disangkal, HT (+)
Riwayat merokok (-)
Riwayat konsumsi obat :
Amlodipin 10mg
Captopril 25mg

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 152/98 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,8 °C
R : 20 x/m
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Tonsil T1/T1 dalam batas normal

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, murmur (-)

Abdomen :
Tampak cembung, Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
Kekuatan otot 55/55
Parese (-)
Refleks patologi (-)
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

Assesment IGD :
-Susp. Bell’s Palsy DD susp. NHS

Terapi di igd:
IVFD Nacl 20 TPM
Inj.Piracetam 3g/IV

18. Nama pasien : By. Z

Umur : 2 bulan

Diagnosis : GEA dengan dehidrasi ringan sedang

Pasien anak MRS rujukan dari PKM Baturube,, keluhan Demam naik turun sejak 3 hari yang lalu,
sesak (-), batuk (-), Flu (-), muntah (+) 1x,, BAB encer (+) frekuensi banyak kali, BAB cair warna
kuning, ada ampas, darah (-), lendir (-), bak bersamaan dengan BAB, riwayat kejang (-).

Riwayat persalinan : Lahir pervaginam dipkm beteleme

Bb lahir : 2700kg

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
N : 115x/menit
S : 40,7C
R : 54x/menit
SPO2 : 99%
BB : 3,8 Kg

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, murmur (-)

Abdomen : distended (+), bunyi Peristaltik (+) kesan meningkat

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

Terapi
Rehidrasi
Inj. Paracetamol 40mg/8jam/iv
Inj. Ceftriaxone 200mg/12jam/iv
Kaolin pectin 4x1 cc
Zink 1x 2,5ml
Maxbiotik 1x1

19. Nama pasien : Ny.Q

Umur : 64 tahun

Pasien MRS dengan keluhan Lemah separuh badan sisi kanan, dialami sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit keluahn dirasakan secara tiba” saat pasien sedang duduk berjemur , pasien sulit
berbicara dan mulut mencong ke kiri, sakit kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual muntah (-), sakit
perut (-), keluhan ini dirasakan pertama kali, BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit : DM disangkal, riwayat jantung dan HT disangkal.

Riwayat merokok (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 170/80mmhg
N : 60x/menit
S : 36,2 °C
R : 20 x/m
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor , CRT (+/+)
Tonsil T1/T1 dalam batas normal

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler.

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

- Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil isokor +/+, RCT +/+
Kekuatan Otot :
3333/5555
3333/5555
Sensorik : dalam batas normal
Refleks patologi (-)

Assesment IGD :
- Hemiparese Dextra ec susp. NHS

Terapi di igd:
IVFD Nacl 20 TPM
Inj.Piracetam 3g/IV
Citicoline 500mg/12jam/iv
Amlodipine 10mg 1x1
20. Nama : Ny.T
Umur : 55 tahun

Pasien MRS dengan penurunan kesadaran dialami 3 jam sebelum masuk rumah sakit sebelumnya
pasien sedang tidur saat dibangungkan pasien tidak dapat dibangunkan,, sakit kepala (-), sesak (-),
nyeri dada (-), mual muntah (-), sakit perut (-), , BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit : DM disangkal, riwayat jantung dan HT disangkal.

Riwayat merokok (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 231/114 mmhg
N : 85x/menit
S : 36,2 °C
R : 20 x/m
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor , CRT (+/+)

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler.

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

- Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil isokor +/+, RCT +/+
Kekuatan Otot :
-/-
-/-
Sensorik : dalam batas normal
Refleks patologi (-)

Assesment IGD :
- HS
Terapi di igd:
IVFD Nacl 20 TPM
Inj.Piracetam 3g/IV
Citicoline 500mg/12jam/iv
Manitol 250 cc habis dalam 20 menit

21. Nama : Ny.A

Umur : 62 tahun

Pasien MRS dengan lemah separuh badan tiba-tiba dialami saat pasien baru bangun pagi, pasien sulit
berbicara dan mulut mencong ke sisi kanan, sakit kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual muntah (-),
sakit perut (-), BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit : DM disangkal

riwayat jantung dan HT disangkal.
Riwayat merokok (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 170/90 mmhg
N : 79x/menit
S : 36,8°C
R : 20 x/m
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor , CRT (+/+)

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler.

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

- Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil isokor +/+, RCT +/+
Kekuatan Otot :
1/4
1/4
Sensorik : dalam batas normal
Refleks patologi (-)

Assesment IGD :
- NHS

Terapi di igd:
IVFD Nacl 20 TPM
Inj.Piracetam 3g/IV
Citicoline 500mg/12jam/iv
Injeksi mecobalamin 500 mcq /24jam/IV pelan
Ranitidin 1am/12jam/iv

22.
Nama : Ny.K
Umur : 61 tahun

Pasien MRS dengan penurunan kesadaran dialami 2 jam sebelum masuk rumah sakit sebelumnya
pasien sedang tidur saat dibangungkan pasien tidak dapat dibangunkan,, sakit kepala (-), sesak (-),
nyeri dada (-), mual muntah (-), sakit perut (-), , BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit : DM disangkal, riwayat jantung dan HT disangkal.

Riwayat merokok (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 220/114 mmhg
N : 85x/menit
S : 36,2 °C
R : 20 x/m
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor , CRT (+/+)

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler.

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.
Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

- Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil isokor +/+, RCT +/+
Kekuatan Otot :
-/-
-/-
Sensorik : dalam batas normal
Refleks patologi (-)

Assesment IGD :
- HS

Terapi di igd:
IVFD Nacl 20 TPM
Inj.Piracetam 3g/IV
Citicoline 500mg/12jam/iv
Manitol 250 cc habis dalam 20 menit

23.
Nama : An.H
Umur : 8 tahun
BB : 20 kg

Pasien masuk dengan keluhan Nyeri kepala post terjatuh dari tangga rumah dengan ketinggian 2
meter, setelah terjatuh pasien sempat pingsan kurang lebih 10 menit, pusing (+), nyeri dada (+) ,
sesak (-), mual (+), muntah 2x berisi makanan, nyeri perut (+), BAK dan BAB biasa.

Riw. Penyakit : (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : E4 V5 M6
N : 102x/menit
SB : 37,4°C
R : 24x/menit
SPO2 : 94 tanpa O2 (saat masuk)
SPO2 : 100 dengan O2 nasal canul

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-),
krepitasi -/-

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Tampak datar, jejas (-), Nyeri tekan epigastrium (+), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas : akral hangat (+)

edema (+)
CRT<2 detik.
Kekuatab otot :
5555/5555
5555/5555

Status lokalis :
- Regio Frontalis : Tampak luka lecet ukuran -+ 3 cm, Hematom (+)
- Regio Thorax Sinistra : Tampak luka lecet ukuran -+ 6 cm, nyeri tekan (+).

Assesment :
-Traumatic Brain Injury GCS 15
- Susp Trauma tumpul thorax

Terapi IGD :
-O2 nasal canul 5 Lpm
- IVFD RL 20 tpm
- inj. ketorolac 15mg/8jam/iv
- inj. Ondansetron 4mg/extra
- inj. Ranitidin 20mg/12jam/IV
- inj. piracetam 1gr/8jam/IV

24.
Nama pasien : Tn. G
Umur : 31 tahun

Pasien Masuk dengan keluhan Luka bakar ditangan kiri dan kanan akibat terkena api sekitar jam 7
malam, riwayat pingsan tidak diketahui, sakit kepala (-), pusing (+), sesak (-), demam (-), nyeri dada
(-), batuk (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM dan penyakit jantung (-)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/79mmhg
N : 73x/menit
S :36,3 c
R : 20x/menit
SPO2 : 99% tanpa O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (-)

Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT<2 detik.

Kekuatan otot :
5555/5555
5555/5555

Status lokalis :
- Regio Antebrachii Sinistra
Tampak luka bakar, nyeri tekan (+), bulla (+) pecah, eritem (+).
- Regio Manus dextra :
Tampak luka bakar , nyeri tekan (+), bulla (+) pecah.

Assesment :
- Combustio grade 2b

Terapi IGD
- IVFD RL 20 tpm
- inj Omeprazole 40mg/iv/12jam
- inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv
- inj. Ceftriaxone 1gr/12am/iv
- Rawat luka
- Pasang kateter

25. Nama pasien : Ny. F

Umur : 69 tahun

Pasien Masuk rumah sakit dengan keluhan sesak (+) yang di rasakan sejak 3 hari yang lalu, sesak
disertai batuk berlendir (+) lendir berwarna putih , setiap kali batuk terasa nyeri didaerah dada, nyeri
tdk menjalar, pusing (-), demam tadi malam, flu (+) mual (-) muntah (-) , nyeri perut (-), nyeri ulu hati
(-) BAB dan BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM dan penyakit jantung disangkal.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 160/93 mmhg
N : 107x/menit
S : 36,7 c
R : 24x/m
SPO2 : 96% tanpa O2
SpO2 : 99% Dengan O2 nasal canul

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (+/+)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (+)

Extremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT<2 detik.

Assesment :
- Efusi massive

Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- O2 4 lpm
- Omeprazole 40mg/12jam/IV
- Meropenem 1gr/12jam/iv/skin test
- Lisinopril 10mg 1x1

26. Nama : Tn. Maretio Dwiviki

Umur : 25 tahun

Pasien rujukan dari PKM Beteleme masuk dengan keluhan nyeri pada kemaluan akibat post KLL.,,
pingsan saat terjatuh (-), Pusing (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), menurut pasien BAK
berwarna kemerahan, BAB baik.

Riw. Penyakit : (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : E4 V5 M6
TD : 120/80 mmhg
N : 62x/menit
SB : 37,6 C
R : 20 x/menit
SPO2 : 99%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Tampak datar, jejas (-), Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

Status lokalis :

Glans Penis : tampak luka terhecting, Nyeri tekan (+), perdarahan (-)

Assesment :
- Vulnus laceratum Penis

Terapi IGD :
-ivfd RL 20tpm
-inj. Omeprazole 40mg/12jam/IV
-inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv
- inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/iv

27.

Nama pasien : An. L

Umur : 1 Tahun

Pasien anak MRS rujukan dari PKM Beteleme, keluhan kejang yang dialami 5x diPKM dengan durasi -
+ 5 menit, posisi kejang menurut ibunya pasien mengepal tangan, mata melotot keatas, kening naik
keatas setelah kejang pasien menangis, Demam naik turun sejak 4 hari yang lalu, sesak (-), batuk (+),
muntah (-), BAB encer (+) frekuensi 1 kali, warna kuning, ada ampas, darah (-), lendir (-), bak
bersamaan dengan BAB, riwayat kejang sebelumnya (-).
Riwayat keluarga epilepsi (+)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
N : 111x/menit
S : 38, 2 c
R : 44x/menit
SPO2 : 97% O2 5lpm
BB : 7 Kg

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, murmur (-)

Abdomen : distended (+), bunyi Peristaltik (+) kesan normal,

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

Tanda dehidrasi : tidak ada.

Assesment : obs febris Hari ke 4 + KDK

Laboratorium ( Terlampir)

Terapi :
- IVFD RL 20 tpm/mikro
- Diazepam 1,4 /8jam/iv
- Paracetamol drops 3x1 ml

28.
Nama : Tn. U
Umur : 35 tahun

Pasien masuk dengan keluhan nyeri di punggung bawah dialami sejak 2 jjam yang lalu post terlindas
mobil, pingsan (+) sekitar 5 menit, Nyeri kepala (-), pusing (-), nyeri dada (-) , sesak (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), BAK dan BAB biasa.

Riw. Penyakit : (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : E4 V5 M6
TD : 110/75mmhg
N : 96x/menit
SB : 38,4°C
R : 20x/menit
SPO2 : 97 %

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-),
krepitasi -/-

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Tampak datar, Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Thoracolumbal : jejas (+), nyeri (+)

Extremitas : akral hangat (+)

edema (-)
CRT<2 detik.
- Kekuatan otot :
5555/5555
3333/4444
- Sensorik +/+

Assesment :
Paraparesis ec susp spinal cord injury

Terapi IGD :
- IVFD RL 20 tpm
- inj. ketorolac 30 mg/8jam/iv
- inj. Omeprazole 40mg/12jam/IV
- Paracetamol 1gr/8jam/iv
- mecobalamin /iv/24jam
- Methylprednisolone 125mg/iv/12jam
- inj. Ceftriaxone 2gr/iv/24jam/skin test

29.
Nama pasien : Ny.T
Umur : 700 tahun

Pasien MRS dengan keluhan Lemah separuh badan pada kaki dan tangan kanan sejak kemarin siang,
disertai keluhan sudut bibir merot sebelah kiri, kedua alis bisa terangkat, lidah menjulur lurus, bicara
pelo (-), sakit kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual muntah (-), sakit perut (-), keluhan ini
dirasakan pertama kali, BAK dan BAB baik.

Riwayat penyakit : DM disangkal, riwayat jantung dan HT disangkal.

Riwayat merokok (-)
Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 216/60mmhg
N : 78x/menit
S : 36,2 °C
R : 20 x/m
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil isokor , CRT (+/+)

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler.

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

- Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil isokor +/+, RCT (+\+)
Parese N. VII
Kekuatan otot : (Awal masuk)
1111/5555
1111/5555
Kekuatan Otot : (sekarang)
3333/5555
3333/5555
Sensorik : dalam batas normal
Refleks patologi (-)

Assesment IGD :
- Hemiparese Dextra ec susp. NHS
- Susp TIA

Terapi di igd:
IVFD Nacl 20 TPM
Inj.Piracetam 3g/IV
30.

Nama pasien : Ny. Siti Nur

Umur : 58 tahun

Pasien Masuk dengan keluhan Penurunan kesadaran sejak 3 jam lalu, menurut anak pasien
sebelumnya pasien mengeluh tidak nafsu makn dan nyeri kepala (+), muntah (-), Riwayat stroke 2
tahun lalu, BAB dan BAK biasa.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat stroke 2 tahun lalu
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran :
GCS 8-9
TD : 127/83mmhg
N : 112x/menit
S : 37,9 c
R : 22x/menit
SPO2 : 92 tanpa O2
SPO2 : 98 dengan O2 NRM 11 lpm

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Pupil : pinpoint
RCT (-/-)

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (-/+)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (-)

Extremitas: akral hangat, edema (-/-)

Status neurologis
Kaku kuduk (-)
Pupil pinpoint
RCT (-/-)
Refleks patologi (-)

Assesment :
- Penurunan kesadaran gcs 9 ec Malignant neoplasma labus frontal

Terapi IGD
- IVFD Nacl 0,9% 20tpm
- Citicoline 1000 mg/12jam/iv
- Inj. Dexametasone 1amp/12jam/iv
- Micobalamin 500/24jam/iv
- Inj. cetriaxone 2gr/24jam/iv/ST
- inj. Paracetamol 1gr/8jam/iv
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/iv

31.

Nama pasien : Ny. Fitriani

Umur : 40 tahun

Pasien Masuk dengan keluhan lemas, dirasakan sejak 3 hari terakhir, nyeri ulu hati (+) nyeri terasa
tajam tidak menjalar, keringat dingin (-), rasa tidak nyaman diperut, disertai bengkak pada perut dan
extremitas.
sakit kepala (-), sesak (-), demam (-), batuk (-), mual (-), muntah, Bak dan Bab baik

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM (+)
- Riwayat jantung disangkal

Riwayat konsumsi obat :

- Tidak konsumsi obat teratur (insulin)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 132/894 mmhg
N : 114x/menit
S : 37,2 c
R : 42x/menit
SPO2 : 89 % tanpa O2
SPO2 : 98% dengan O2 10 lpm NRM

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks
auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-) Ronchi (-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)

Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal, NTE (-). Asites (+)
Extremitas: akral hangat, udem (+/+) CRT<2 detik.

Assesment :
- Hiperglikemia susp KAD
- Ascites ec Susp CKD

- Terapi IGD
- O2 10 lpm via NRM : O2 98%
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
- Furosemide 20mg/12jam/iv
- inj. Omeprazole 40mg/12jam/iv
- Pasang kateter
- Rencana Novorapid 8-8-8
- Rencana Levemir 0-0-8

32.
Nama : Tn. Hariyanto
Umur : 29 tahun

Pasien rujukan dari PKM Beteleme masuk dengan keluhan luka terbuka pada Kaki kanan akibat post
KLL, sakit kepala (-),Pingsan (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK baik.

Riw. Penyakit : (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : E4 V5 M6
TD : 115/63mmhg
N : 89x/menit
SB : 37,4°C
R : 20 x/menit
SPO2 : 98%

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)
Jejas -/-, krepitasi -/-

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)

Abdomen :
Tampak datar, jejas (-), Nyeri tekan epigastrium (-), Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

Status lokalis : Ekstremitas inferior

- Regio Pedis Dextra : nyeri tekan (+), Tampak luka terbuka berukuran -+ 8x4 cm, Deformitas (-),
krepitasi (+). Perdarahan (+).

Assesment :
- Open Fraktur regio tarsal digiti I Dextra

Terapi IGD :
-ivfd RL 20 tpm
-inj. Omeprazole 40mg/12jam/iv
-inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv
-inj.Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
- Metronidazole 500mg/12jam/iv

33.
. Nama pasien : Ny. R
Umur : 58tahun

Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada kiri tembus belakang disertai keringat dingin dan jantung
berdebar” yang dirasakan kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala (-), batuk (+)
kadang”, Demam (+), sesak (-), Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-), Bak dan bab baik.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat jantung disangkal
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat DM disangkal

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 180/99 mmHg
N : 97 x/menit
S : 38,5 C
R : 26 x/m
SPO2 : 96 % tanpa o2
SPO2 : 99% dengan O2

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, bising (-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+) Epigastrium
Peristaltik usus (+) kesan normal

Extremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik.

Assesment :
- ACS

Terapi
- IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
- Inj.Omeprazole 40mg/12jam/iv
- Paracetamol 1gr/8jam/iv
- CPG loading
- Aspilet Loading

34.

Nama pasien : An.E

Umur : 6 tahun

Pasien anak Masuk dengan keluhan Demam tidak turun sejak kemarin sore, menurut ibunya pasien
juga merasa mengigil sebelumnya, sakit kepala (-), Batuk (-), Flu(-), sakit menelan (-), sesak (-), Mual
(-), muntah (-), nyeri uluhati (-), nyeri perut (-) , riwayat kejang (-), riwayat amandel (+), riwayat Asma
(+), Bak baik, dan Bab 1x hari ini encer, ampas (+).

Riwayat Imunisasi : lengkap (+)

Riwayat konsumsi obat : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
N : 98x/menit
S : 38,7 °C
R : 28x/m
SPO2 : 99%
BB : 16 kg

Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterus -/-
Tonsil T2/T2
Fharing hiperemis (+)
Kaku kuduk (-)

Thoraks :
Paru
Pergerakan dada simetris bilateral, auskultasi vesikuler (+), wheezing (-/-), Rh(-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II Reguler, murmur (-)

Abdomen :
Nyeri tekan epigastrium (-) Peristaltik (+) kesan normal.

Extremitas:
akral hangat (+)
edema (-)
CRT<2 detik.

Tanda dehidrasi (-)

A : obs febris ec Tonsilofaringitis akut dd Susp demam thypoid

Terapi :
IVFD RL 12 tpm
Inj. Paracetamol 250mg/8jam/IV

35.