Borang

No Tanggal Asessment
1 15 Nov 2021 Ny.E, 53tahun

IGD
S/ Keluhan Utama : Seorang pasien perempuan berusia 53 tahun datang
ke IGD RS dr. Achmad Darwis pada tanggal 15 November 2021 dengan
keluhan nyeri perut bagian bawah sejak ±2 hari sebelum masuk rumah
sakit
RPS:
- Nyeri perut bagian bawah sejak ±2 hari sebelum masuk rumah
sakit, nyeri dirasakan hilang timbul sejak ±15 hari.
- Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya, lalu dipulangkan karena
sudah mengalami perbaikan.
- BAK nyeri (+), BAK berpasir dan berdarah (-)
- BAB (+) encer, frekuensi ±3x
RPD:
- Riwayat DM, HT, penyakit jantung pada pasien tidak ada
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: 105/69, Nd: 93x/i, Nf: 20x/I, T:36,7,
SpO2:97%
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Thorax : Cor: S1-S2 reguler, gallop (-) murmur (-)
Pulmo: SN vesikuler, Wh -/- Rh -/-
Abdomen : Supel, NT regio suprapubic (+), NT regio epigastric (+), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CTR<2”, udem (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb/Leuko/Trombo/Ht : 12.8/11.000/256.000/38.3
Urinalisa: Protein (+), Leukosit >10/lpb, Bakteri (+)
EKG: Sinus Rhythm
A/ Cystitis + Dyspepsia
P/ Inj. Ranitidin 1 amp
Obat pulang:
PCT 3x500mg
Ciprofloxacin tab 2x1
Sukralfat syr 3x2cth
Ranitidin tab 2x1
Urinter tab 3x1
KIE: Menjaga kebersihan kemaluan, banyak minum air putih, dan
menghabiskan antibiotic yang diberikan
2 An. Z; 13tahun
S/ Keluhan Utama : Kejang sejak ±1 jam sebelum masuk rumah sakit.
- Kejang ±1 jam sebelum masuk rumah sakit, menurut yang mengantar,
pasien sedang tidur diatas mobil lalu tiba-tiba kejang, kejang seluruh
tubuh, dengan mata mendelik ke atas
- Kejang berlangsung kira-kira 2 menit
- Kejang berulang (-)
- Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri, tapi membuka mata.
RPD: Riwayat kejang sebelumnya (-)
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: 113/86mmHg, HR: 108x/I, RR: 20x/I,
T:36,5, SpO2: 97%
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+),
pupil isokor
Thorax : Cor: S1-S2 reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, BU (+)
A/ First Provoke seizure ec. (?)
P/ Infus KaEN 1B 20tpm makro

Luminal 2x2 tab untuk 2 hari pertama
Jika kejang  inj.diazepam 5mg IV bolus pelan
Jika demam (+)  Inj, Ceftriaxone 2x1gr
3 Tn. D; 55tahun
S/ Keluhan Utama : Luka pada kaki kiri terkena mesin pemotong keramik
- Luka pada kaki kiri akibat terkena mesin pemotong keramik ±1jam
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang memotong
keramik dengan gerinda lalu mata gerinda nya lepas dan
mengenai tungkai kaki kiri pasien
- Perdarahan (+)
- Nyeri (+)
- Luka robek (+)
RPD: Riwayat DM, HT, Penyakit jantung (-)
T:36,7, SpO2: 100%
Look: tampak adanya luka terbuka, perdarahan (+)
Feel: krepitasi (-), nyeri (+)
Movement: ROM biasa, ujung-ujung jari bisa digerakkan
A/ VL et regio pedis sinistra

P/ hecting
Inj. Tetagam
Cefixime 2x100mg
PCT 3x500mg
Gentamicin Salf 3x1
4 Tn.I; 47tahun
S/ Keluhan Utama : Keluar daging dari anus sejak ±2hari sebelum masuk
rumah sakit
- Keluar daging dari anus sejak ±2hari sebelum masuk rumah sakit,
daging yang keluar tidak bisa dimasukkan Kembali.
- Pasien merasakan nyeri
- Perdarahan (-)
- BAB terakhir kemarin, konsistensi keras
- Riwayat buang air besar seperti kotoran kambing (-)
- Demam (-)
- Mual (-), muntah (-)
RPD: Riwayat DM, penyakit jantung disangkal. Riwayat HT (+) tidak
terkontrol
T:36,6, SpO2: 97%
Anus : tampak penonjolan disekeliling anus, sebesar telur ayam, tidak bisa
dikembalikan
RT: Anus tenang, mukosa licin, Sfingter menjepit, ampula tidak kolaps
Handschoon: feses (+)
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo : 14.4/40.2/8400/423000
A/ Hemoroid Grade IV + Hipertensi Stage II

P/ IVFD RL 8jam/kolf
Antihemoroid supp 2x1
Laxadyn syr (malam)
Klisma 2x/hari
Candesartan 1x16mg
Herberser CD 200mg 1x1
Rencana: Operasi Hemorroid
5 Ny.J; 67tahun
S/ Keluhan Utama : Badan terasa lemas, lesu, letih sejak ±3hari sebelum
masuk rumah sakit
- Badan terasa lemas, lesu, letih sejak ±3hari sebelum masuk rumah
sakit
- Penurunan nafsu makan sejak 3 hari ini
- Pusing (+) tidak berputar
- Nyeri perut (+) di ari-ari hilang timbul
- Nyeri perut di ulu hati (+)
- Mual (+) muntah (+) 1x, 1hari yang lalu, muntah berwarna
kehitaman
- BAB (+) tadi pagi berwarna kehitaman
- BAK nyeri (+) sudah dirasakan 1 bulan terakhir, BAK berpasir dan
berdarah (-)
RPD: Riwayat DM, penyakit jantung disangkal. Riwayat HT (+) kontrol rutin
di puskesmas
T:36, SpO2: 98%
Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Normal. NT pada epigastric (+), NT suprapubik
Anus : RT: Anus tenang, mukosa licin, Sfingter menjepit, ampula lapang
Handschoon: feses (+) hitam
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo : 7.9/30.2/6500/352000
EKG: Sinus Takikardi, HR 118x/i
A/ Hematemesis melena ec susp.perdarahan SCBA + Anemia berat ec.

Susp perdarahan
P/ IVFD Aminofluid:NaCl 0,9% 2:1 8jam/kolf
Inj. Lansoprazole 2x1
Inj. Ranitidine 2x1amp
Sucralfat syr 3x2cth
Tranfusi PRC 2 kantong, WB 3 kantong
Candesartan 1x16mg
Pasang NGT
Puasa Sementara
6 Tn.Z; 56tahun; 170cm; 60kg
S/ Keluhan Utama : Nyeri perut disekitar perut sejak ±3 hari sebelum
masuk rumah sakit
- Nyeri perut disekitar perut sejak ±3 hari sebelum masuk rumah
sakit
- Nyeri dirasakan hilang timbul namun dari tadi malam mulai terus-
terusan
- Mual (+), muntah (+), frekuensi 1x berisi makanan dan air
- BAB (-) sejak 1 hari yang lalu, namun flatus (+)
- Batuk (+) sejak >1bulan yang lalu, terus menerus, berdahak
- Riwayat keringat malam (+)
- Riwayat penurunan berat badan (+)
- Penurunan nafsu makan (+)
RPD: Riwayat DM, HT, penyakit jantung disangkal. Pasien pernah operasi
usus sebelumnya di RSUD dr.Achmad Darwis 4 tahun yang lalu
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: 118/75mmHg, HR: 59x/I, RR: 20x/I, T:36,
SpO2: 99-100%
Pulmo: SN vesikuler, Wh -/- Rh +/+
Abdomen : Supel, BU (+) Normal, NT pada epigastric (+)
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo: 13,8/38,6/11600/320000
EKG: sinus rhythm
A/ Colic abdomen ec susp.adhesi + susp.TB paru
P/ - IVFD RL 8jam/kolf
- Inj. Ranitidine 2x1amp
Konsul Sp.B :
- PCT tab 3x500mg
- Konsul Sp.P
Konsul Sp.P :
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj. N-acetyl sistein 3x1
- Nebu Ventolin 4x1 rsp
Diet ML
7 An.D; 8tahun; 27kg
S/ Keluhan Utama : Kejang sejak masuk IGD RSUD dr. Achmad Darwis
- Kejang sejak masuk IGD RSUD dr. Achmad Darwis
- Kejang sudah berulang sejak ±13jam sebelum masuk rumah sakit,
ini serangan kejang yang ke-4. Rata-rata kejang ±2menit.
- Anak sudah dikenal dengan epilepsy sejak umur 3tahun, minum
obat rutin dan kontrol di RSUD dengan DSA.
- Anak sudah 2 tahun bebas kejang, lalu diberhentikan minum obat
oleh DSA, baru 3 hari, namun kejang Kembali.
RPD: Riwayat epilepsy sejak umur 3 tahun
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, HR: 108x/I, RR: 24x/I, T:36,7, SpO2: 97%
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+),
pupil isokor
A/ Kejang berulang ec Epilepsi
P/
- Stesolid 10mg
- IVFD KaEN 1B
- O2 2L/i
Konsul Sp.A
- IVFD KaEN 1B 20tts/i
- ML 2000kkal
- Inj. Ceftriaxon 2x1.5mg (ST)
- Inj. Dexametason 3x4mg
- Jika demam PCT 4x1tab
- Asam Valproat 2x6cc
Inj. Diazepam 5mg jika kejang, bolus sangat pelan
8 Tn.H; 51tahun
S/ Keluhan Utama : Nyeri perut seluruh lapangan perut sejak ±2 hari

sebelum masuk rumah sakit
- Nyeri perut seluruh lapangan perut sejak ±2 hari sebelum masuk
rumah sakit
- Nyeri dirasakan hilang timbul, lebih terasa Ketika sesudah makan
- BAK (+) biasa
- BAB (-) terakhir 7 hari yang lalu, konsistensi padat. Flatus (+)
- Mual (-), muntah (-)
RPD: Riwayat DM, HT, dan penyakit jantung disangkal
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: 142/93mmHg, HR: 96x/I, RR: 20x/I, T:37,
SpO2: 98%
Abdomen : Supel, BU (+) Normal, NT pada regio epigastric (+), NT titik
mcburney (-), NL (-)
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo:13,6/40,2/7500/342000
EKG: sinus rhythm
A/ Dyspepsia
P/ Inj. Ranitidin 1amp

Inj. Lansoprazole
Konsul Sp.PD:
- Sucralfat Syr 3x10cc
- Dysflatil 3x1
- Laxadyn syr 1x1cth
9 16 Nov 21 Tn.K; 73tahun
S/ Keluhan Utama : Sesak nafas sejak ±6jam sebelum masuk Rumah Sakit
- Sesak nafas sejak ±6jam sebelum masuk Rumah Sakit
- Batuk (+) berdahak
- Demam (-)
- Nyeri dada (-)
RPD: Riwayat DM, HT, penyakit jantung disangkal.
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: 170/100mmHg, HR: 96x/I, RR: 30x/I, T:,
SpO2: 93%
Pulmo: SN vesikuler, Wh +/+ Rh -/-
Abdomen : Supel, BU (+) normal
EKG: Sinus rhythm
A/ PPOK eksaserbasi akut
P/
- Nebu combivent 1 respule
- Lanjutkan obat dari Poli
10 19 Nov 21 An. N; 9hari; 3,9kg

S/ Keluhan Utama : Kuning sejak ±2hari sebelum masuk rumah sakit
- Kuning sejak ±2hari sebelum masuk rumah sakit, Riwayat kuning
sejak lahir disangkal, Ibu pasien menyadari pasien kuning mulai
dari mata pasien
- Demam disangkal
- Riwayat lahir normal, berat 3200gram, di rumah sakit, langsung
menangis.
- Menyusu kuat, sekali menyusu ±20menit, frekuensi >10x/hari
- BAK (+) biasa
- BAB (+) biasa
RPD: (-)
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: -, HR: 159x/I, RR: 60x/I, T:36,5, SpO2:
97%
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+)
Abdomen : Supel
Ekstremitas : Akral hangat, CTR<2”
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo: 16,1/45,2/20.800/127.000
Bilirubin direk/indirek/total: 0,48/23,31/23,79
GDS: 51
Gol.Darah: O
A/ Ikterik neonatorum Kramer IV
P/ ASI OD
Fototerapi tabung
Amoxan drop 3x0,4cc
Rawat NICU
11 Ny.R; 85tahun
S/ Keluhan Utama : Lesu dan lemas

- Lesu dan lemas (+) meningkat sejak ±1minggu terakhir, lesu sejak
±2bulan.
- Penurunan nafsu makan (+)
- Mual saat diisi makanan
- Pucat (+)
- Nyeri dada disangkal
- Nyeri ulu hati tidak ada
- Sesak (+) terutama saat beraktivitas, riwayat bangun karena sesak
(-), bantal ditinggikan (-)
- Batuk (+) sesekali
- Demam disangkal
- BAB cair (+) 3 hari yang lalu, tapi pasien ragu BAB kehitaman atau
tidak
RPD: Riwayat DM, HT (-), Riwayat penyakit jantung (+)
Pasien sudah berobat keklinik ±4hari yang lalu, mendapatkan terapi
Lansoprazol 2x1, Furosemid 1x40mg, Bisoprolol 1x2,5mg, Bcomp 1x1,
Sucralfat syr 3x10cc, Azitromicin 1x500mg
T:36,6, SpO2: 99-100%
Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Supel, BU (+) normal. NT (-), NL (-)
RT: Anus tenang, Sfingter menjepit, Mukosa licin, Ampula lapang.
Handscoon: feses (-)
Laboratorium:
Ur/Cr: 27/0,9
GDS: 201
Na/K/Cl: 138,3/3,15/106,3
MCV/MCH/MCHC: 67/20/30  mikrositik hipokrom
EKG: Atrial Fibrilasi, NVR= 75x/i
A/ CHF Fc.I-II + AF NVR + Anemia sedang ec Defisiensi Besi + Susp.COVID

P/
- O2 3L/i
- IVFD Asering 12jam/kolf
Konsul Sp.PD:
- Inj. Furosemid 1x1amp
- KSR 1x1tab
- Vblock 1x6,25mg
- Rencana Transfusi PRC 2kolf
- Swab besok
12 Ny.J; 69tahun
S/ Keluhan Utama : Bicara pelo sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit
- Bicara pelo sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit, bicara sulit,
lidah terasa berat
- Pasien merasa sulit menelan (+), tapi sekarang sudah tidak ada
keluhan sulit menelan
- Nyeri kepala (+), sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit
- Kelemahan anggota gerak (-)
RPD: Riwayat DM (-), HT (+) tidak terkontrol, Riwayat penyakit jantung (-)
T:36,5, SpO2: 98%
Abdomen : Distensi (-), Supel, BU (+) normal
Status Neurologis:
Dahi kiri datar, kerutan dahi kiri menghilang
Pupil: isokor ø3mm/3mm
TRM : Kaku kuduk (-), kernig (-)
Plica nasolabialis kiri mendatar dibanding kanan
Reflek fisiologis ++ | ++
++ | ++
Reflek patologis - | -
-|-
Kekuatan otot 555 | 555
555 | 555
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo: 12,3/36/8700/232.000
GDS: 120
Na/K/Cl: 138,5/3,76/99,3
EKG: Sinus Rhytm, HR 105x/i
A/ Paresis N.VII & XII sinistra tipe sentral + Afasia Wernicle ec susp.Stroke
Iskemik
P/ - Asering 12jam/kolf
- O2 3lpm
Konsul Spesialis Neurologi:
- Diet MLRG 1500kkal
- IVFD Asering 12jam/kolf
- Inj. Citicolin 2x1000 mg
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Mecobalamin 2x1tab
- Amlodipin 1x10mg
- Fluoxetin 1x20mg
13 22 Nov 21 Ny.A; 80tahun
S/ Keluhan Utama : Lemah dan letih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit
- Lemah dan letih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
pasien tidak mau makan sejak 1 minggu ini. Sakit tenggorokan dan sakit
jika menelan air (+)
- Pusing (+) tidak berputar, sakit kepala (-)
- Riwayat demam dalam 1 minggu ini (+)
- Mual muntah (-)
- Batuk (+) tidak berdahak
- Pasien juga mengeluh nyeri kaki sejak 1 minggu ini, kelemahan (-)
- BAK (+) biasa, BAB terakhir 5 hari yang lalu
- Pasien sulit tidur
RPD: Riwayat DM, HT, Riwayat penyakit jantung (-)
T:36,6, SpO2: 86-88% free air
Pulmo: SN vesikuler, Wh -/- Rh +/+
Abdomen : Distensi (-), Supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastric (+)
Laboratorium:
Ur/Cr: 201/2,4
GDS: 90
Na/K/Cl: 144/4,5/117
EKG: Sinus Rhythm, HR:61x/i
A/ Bronkopneumoni + AKI + Dyspepsia

P/ Swab PCR
- IVFD aminofluid 12jam/kolf
- diet MLDLRG
- Inj. Cefotaxime 2x1gr
- Inj. Farmavon 3x1amp
- Inj. Lansoprazole 2x1 vial
- Inj. Ondansentron 3x1 amp
- Sucralfat 3x10cc
- Mecobalamin 3x500mg
- Meloxicam 1x15mg
- Betahistin 3x1tab
14 Tn. A; 27tahun
S/ Keluhan Utama : pusing berputar sejak ±7 hari sebelum masuk rumah

sakit
- Pusing berputar sejak ±7 hari sebelum masuk rumah sakit, pusing
dirasakan terus menerus , pusing dipengaruhi oleh pergerakan, pasien
lebih merasakan pusing saat berdiri dan membuka mata
- Mual (-), muntah (+), sejak 1 hari yang lalu, muntah berisi
makanan dan air
- Demam disangkal
- Batuk (-), sesak (-)
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: 99/66mmHg, HR: 76x/I, RR: 20x/I, T:37,2,
SpO2: 97%
A/ BPPV  disease of inner ear

P/ Betahistine 3x1 tab
Ranitidin tab 2x1
Ondansentron tab 2x1
Flunarizine tab 1x1
15 Tn. N; 56tahun
S/ Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan

- Pasien rujukan dari puskesmas Muaro paiti dengan stroke iskemik
- Pasien merasakan lemah dengan tiba-tiba, lemah anggota gerak
kanan dan mulut mencong sejak 2 hari yang lalu
- Mual (-), muntah (-), kejang (-)
- Kemudian di obat oleh bidan, 24 jam kemudian dirawat di
puskesmas dengan HT dan stroke
- Lemah anggota gerak kanan 4 jam yang lalu disertai pasien tidak
bisa bicara
- Demam (-), Batuk (-), flu (-)
- Keluhan/Riwayat nyeri dada (-), nyeri kepala (-)
RPD: Riwayat DM, HT, Riwayat penyakit jantung disangkal
T:36,6, SpO2: 94%
Wajah : Plika nasolabialis kanan dan kiri simetris
Ekstremitas : Akral hangat, CTR<2”, udem (-), lateralisasi ke kanan
Laboratorium:
Ur/Cr: 26/1,5
GDS: 119
Na/K/Cl: 140/3,8/108
A/ Hemiparese (d) tipe UMN + Susp. Stroke iskemik

P/ O2 3lpm
IVFD asering 12jam/kolf
Inj. CIticolin 2x1000
Inj. Mecobalamin 2x1
Inj. Aminefron 2x1
Diet MLDLRG
16 Tn.B; 44tahun
S/ Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan sejak 3 jam sebelum

masuk rumah sakit
- Lemah anggota gerak kanan sejak 3 jam sebelum masuk rumah
sakit
- Mulut mencong sejak 3 jam yang lalu
- Bicara pelo (+)
- Sakit kepala (-)
- Mual muntah (-)
T:36,6, SpO2: 98%
Status Neurologis:
Dahi kiri datar, kerutan dahi kiri menghilang
Plica nasolabialis kananmendatar dibanding kiri
++ | ++
-|-
222 | 555
Laboratorium:
Ur/Cr: 40/0.8
GDS: 96
Na/K/Cl: 138,2/3,78/105,3
EKG: Sinus Rhytm, HR: 90x/i
A/ Hemiparese (d) ec susp. Stroke iskemik

P/ IVFD asering 12jam/kolf
O2 3lpm
Inj. Citicolin 1x1000
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Mecobalamin 2x1tab
Amlodipin 1x10mg
Fluoxetin 1x20mg
17 Ny.G; 44tahun
S/ Keluhan Utama : Perut tampak membesar sejak 1 bulan yang lalu

- Perut tampak membesar sejak 1 bulan yang lalu
- Tampak kuning sejak 1 minggu yang lalu diseluruh tubuh
- Mual (+), muntah (+)
- Nyeri ulu hati (+)
- Riwayat muntah berdarah (-), Riwayat BAB hitam (+)
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, TD: 104/61mmHg, HR: 134x/i, RR: 20x/i,
T:39,2, SpO2: 97%
Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+)
Abdomen : Perut tampak membesar, Supel, BU (+) normal, shifting
dullness (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CTR<2”, udem (+)
Laboratorium:
Albumin:2,3
Ur/Cr: 39/0,8
GDS: 97
Na/K/Cl: 138,2/3,97/100,1

A/ Sirosis hepatis + anemia berat + asites
P/IVFD RL
Konsul Sp.PD:
- IVFD aminofusin hepar : D5 = 1:2
- Zinc 2x20mg
- KSR 1x1tab
- Propanolol 2x20mg
- Inj. Furosemid 2x1amp
- Lanso inj 2x1 vial
18 Tn.A; 43tahun
S/ Keluhan Utama : Nyeri kaki kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit
- Nyeri kaki kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien 1
minggu yang lalu terjatuh dari motor sendiri karena menghindari
anjing yang lewat
- Kaki kanan sulit untuk digerakkan
- Bengkak (+)
- Nyeri (+)
- Kaki kemerahan (+)
T:36,9, SpO2: 98%
Ekstremitas : Akral hangat, CTR<2”, udem (+/-)
(kaki kanan)
Look : merah (+), perdarahan (-), udem (+)
Feel : deformitas (-), krepitasi (-)
Movement : ROM biasa
Rontgen Cruris dextra : dalam batas normal
EKG: Sinus rhythm, HR: 85x/i
A/ Hematom et regio cruris (d)

P/ Ciprofloxacin 2x500mg
PCT 3x500mg
Vit.K 1x50mg
19 Ny. M ; 29tahun
S/ Keluhan Utama : Nyeri perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
- Nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan di perut bagian
bawah
- Nyeri ari-ari (+)
- Demam (-)
- Mual muntah (-)
- Batuk (-)
T:36,7, SpO2: 100%
Abdomen : Distensi (-), Supel, BU (+) normal, NTE (+), NT suprapubic (+)
A/ ISK
P/ Inj. Ranitidin 1amp
Metronidazole 3x1
20 Ny.R, 35tahun
S/ Keluhan Utama : pasien post disengat lebah ±15menit sebelum masuk

rumah sakit
- pasien post disengat lebah ±15menit sebelum masuk rumah sakit,
disengat dibagian tangan kanan
- nyeri (+), bengkak (+)
- Perdarahan (-)
- Demam (-)
- Sesak (-)
T:36,7, SpO2: 100%
A/ Insect bite
P/Inj. Dexametason 1 amp
Inj. Dipenhidramin 2amp
Dexametason 3x1 tab
CTM 3x1 tab
PCT 3x1 tab
21 14 Des 21 Ny.F, 21tahun
S/ Keluhan Utama : Nyeri perut bawah sejak ±1 minggu sebelum masuk

rumah sakit
- Nyeri perut bawah sejak ±1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
nyeri dirasakan terus menerus
- Pasien sedang hamil, G2P1A0H1, 32-33 minggu
- Nyeri saat BAK (+), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-)
- BAB tidak ada keluhan
- Riwayat demam sebelumnya ada
- Riwayat keputihan yang banyak (+) tapi tidak gatal
- Keluar air-air dari kemaluan (-)
- Keluar lendir bercampur darah (-)
- Keluar darah dari kemaluan (-)
RPD: Riwayat DM, HT, penyakit jantung (-)
T:36,6
Abdomen : Distensi (-), Supel, His (-), DJJ: 158-10x/i
Laboratorium:
Urinalisa: Kekeruhan: agak keruh
Leukosit (+)
Epitel gepeng 4-5
Eritrosit 0-1
A/ ISK
P/ Cefixime 2x200mg
PCT 3x500mg
Vit.C 3x1
22 Tn.R, 25tahun
S/ Keluhan Utama : Lemah anggota gerak bawah sejak ± 3 jam sebelum

masuk rumah sakit
- Lemah anggota gerak bawah sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah
sakit, lemah anggota gerak dirasakan muncul perlahan-lahan sejak
pukul 10.00. Pasien post vaksinasi Pfizer jam 10.00.
- Awalnya terasa kebas/kesemutan kaki kiri, dan terasa berat
sebelah kiri lalu ke tangan kiri, lalu ke tungkai kanan, sekarang kaki
kanan dan tangan kiri sudah bisa digerakkan
- Riwayat kelainan seperti ini sebelumnya tidak ada, kaku pada
anggota gerak tidak ada.
- Riwayat trauma/terjatuh sebelumnya (-)
- Nyeri kepala (-), muntah (-), mulut mencong (-), bicara pelo (-),
kejang (-)
- BAK (+), Rasa BAK (+), BAB belum ada hari ini
- Demam (-), Riwayat demam disangkal
- Batuk (-), sesak (-)
RPD: Riwayat DM, HT, penyakit jantung (-)
T:36,7
Status Neurologikus:
Plica nasolabialis simetris kiri=kanan
++ | ++
-|-
111 | 000
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo: 17,2/49,3%/10.400/245.0000
GDS: 97
Na/K/Cl/Ca: 140,9/3,97/109,2/10,1
A/ Neuropathy // Susp.SGB pasca vaksin

P/ IVFD asering 12jam/kolf
Inj. Methylprednisolon 4x250mg
Inj. Ranitidin 2x1amp
Mecobalamin 3x1 tab
O2 2L/i
23 25 Nov 2021 An.R; 8tahun

S/ Keluhan Utama : Luka pada jari tangan kanan
- Luka pada jari tangan kanan ±1jam sebelum masuk rumah sakit,
pasien terjepit di tiang bendera Ketika sedang bermain dengan
temannya
- Perdarahan (+) terkontrol
- Nyeri (+)
RPD: Riwayat asma, DM, HT, Riwayat penyakit jantung (-)
A/ VL et digiti II manus (d)
P/Heacting 1buah
Inj. tetagam
24 An. J; 4tahun
S/ Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
- Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, terdengar
menciut, sesak dipengaruhi cuaca dan makanan
- Batuk berdahak (+)
- Demam (-)
- Flu (+)
RPD: Riwayat asma (+)
A/ Asma bronkial dalam serangan ringan sedang

P/ O2 1lpm
Nebu combivent 3x
Rawat jalan: Azitromisin 1x75mg
Ambroxol 8mg, Tremenza 8mg, Triamsinolon 3mg  3x1pulv
25 Tn.H; 27tahun
S/ Keluhan Utama : Nyeri BAK sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
- Nyeri BAK sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan
terutama saat setelah BAK.
- BAK berdarah tidak ada, BAK berpasir tidak ada
- Pusing berputar sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit, pusing
dirasakan terus menerus, lebih berat jika ada perubahan posisi.
Pusing lebih di rasakan jika membuka mata dan duduk.
T:36,8, SpO2: 99-100%
Abdomen : Distensi (-), Supel, BU (+) normal, NTE (+)
Urinalisa: Epitel (+), Leukosit (+++)
A/ ISK + Dispepsia + Vertigo

P/ Levofloxacin 1x500mg
Urinter 3x1
PCT 3x1
Betahistin 3x1
Sucralfat Syr 3x2cth
26 Ny. E; 38tahun
S/ Keluhan Utama : Kaki digigit ular ±18jam sebelum masuk rumah sakit
- Jempol kaki kanan digigit ular ±18jam sebelum masuk rumah sakit,
ular berwarna merah sebesar jempol kaki.
- Jempol kaki terasa nyeri sampai tungkai, bengkak (+)
- Mual muntah (-)
- Pusing dan sakit kepala (-)
- Demam (-)
- Pasien sudah dibawa ke puskesmas terlebih dahulu, lalu dirujuk ke
rumah sakit
T:36,7, SpO2: 100%
Ekstremitas : Akral hangat, CTR<2”. Kaki kanan: Bengkak (+), nyeri (+),
perdarahan (-), kemerahan (+), ROM biasa
A/ Snake bite
P/ Inj. Tetagam
Inj. Metilprodnisolon
Inj. Ketorolac
Inj. Omeprazol
Obat pulang :
- Asam mefenamat 3x1
- Cefixime 2x1
- Sucralfat syr 3x10cc
27 An.M; 11tahun, 28kg
S/ Keluhan Utama : Luka memar di pelipis kiri

- Luka memar di pelipis kiri akibat ditinju teman disekolah 1 hari
- Nyeri (+), perdarahan (-)
- Mual (-), muntah menyemprot (-), sakit kepala (-)
- Demam (-), batuk (-)
- Luka memar juga terdapat di lengan kanan dan kiri atas.
RPD: Riwayat asma, DM, HT, Riwayat penyakit jantung (-)
O/ KU: sakit sedang, Kes:CM, HR: 138x/I, RR: 20x/I, T:36,4, SpO2: 99-100%
Rontgen cranial: Tidak ada fraktur
A/ CKR GCS 15
P/PCT 3x1/2tab
Vit.C 2x50mg
Neurodex 1x1
28 Ny.N; 57tahun
S/ Keluhan Utama : sesak nafas sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit
- Sesak nafas meningkat sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit,
sesak dirasakan menciut. Sesak dipengaruhi oleh cuaca dan
makanan.
- Pasien hanya berbicara kata per kata
- Pasien sudah meminum obat dan menggunakan inhaler tapi tidak
berkurang
- Batuk (+) berdahak warna putih sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
- Pilek (+) sejak 3 hari yang lalu
- Demam (-)
- Mual muntah (-)
- BAB dan BAK dalam batas normal
RPD: Riwayat asma sejak 20tahun yang lalu.
Riwayat DM, HT, Riwayat penyakit jantung (-)
T:36,6, SpO2: 97%
Pulmo: SN vesikuler, Wh +/+ Rh -/-
Laboratorium:
Hb/Ht/Leuko/Trombo: 12,6/40,5/8700/243.000
GDS : 102
EKG: Sinus Rhythm, HR: 98x/i

Rontgen: infiltrate (-), kardiomegali (-)88
A/ Asma Bronkial persisten sedang dalam serangan berat

P/ O2 2lpm
- Nebu combivent 3x
Konsul Sp.P:
- IVFD EL + drip aminophilin 1 amp 12jam/kolf
- Inj. Ceftriacone 2x1gr
- Inj. Metylprednisolon 2x62,5mg
- Nebu Ventolin 4x1
- Nebu Pulmicort 2x1
- Inj.OMZ 1x1
- Sucralfat 3x1
- Inj. Farmavon 3x1
- Diet MLDL
29 23 Nov 2021 Ny.D; 42tahun
S/ Keluhan Utama : Berdebar-debar sejak ±2jam sebelum masuk rumah

sakit
- Berdebar-debar sejak ±2jam sebelum masuk rumah sakit,
membuat pasien tidak nyaman
- Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, pasien terlambat makan,
sebelum ke rumah sakit, sudah mengkonsumsi Bufantacid dan
lansoprazole.
- Demam (-)
- Batuk (-) sesak (-)
- Nyeri dada (-)
T:37,3, SpO2: 97%
EKG: Sinus Rhythm, HR: 98x/i
A/ Dyspepsia
P/ IGD: inj. Omeprazole 1 amp
Pulang: Lansoprazole 3x1
Sucralfat syr 3x10cc
30 03 Feb 2022 Tn. Y, 58tahun
Keluhan Utama: BAK tidak bisa keluar sejak 7 jam sebelum masuk rumah
sakit
- BAK tidak bisa keluar sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit
- Pasien sebelumnya sudah memakai kateter urin selama 8hari, lalu
tiba2 kateter macet
- Nyeri perut (+)
- BAK berdarah (-) BAK nyeri (-)
- Demam (-)
- Batuk (-) Sesak (-)
RPD: Riw. HT (+), DM (-), Peny.jantung (-). Riw. BPH (+) minum obat rutin
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 180/113mmHg
HR: 87x/i
RR: 20x/i
T: 36,5
SpO2: 99%
Mata : CA -/- , SI -/-

Thorax : cor : S1S2 reguler, bising (-)
pulmo: SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2"
Urinalisa : Eritrosit (-), leukosit (+)

EKG : Sinus rhythm, HR 90bpm
A/ Retensio urine ec BPH + ISK
P/
- Pasang kateter urine
- Urinter 3x1
- Amlodipin 1x10mg
OMZ 1x1
31 04 Feb 2022 Tn.P, 18tahun
Keluhan Utama: Luka pada dagu post KLL

- Luka pada dagu post KLL 1jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
sebelumnya sudah dibawa kebidan, baru di bawa ke rumah sakit
- Pingsan saat kecelakaan (-)
- Pandangan ganda (-)
- Muntah proyektil (-)
- Sakit kepala (-)
- Nyeri pada bagian badan lain (-)
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Riw. Asma (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 149/89mmHg
HR: 89x/i
RR: 20x/i
T: 36,7
SpO2: 97%
Primary survey:
A: paten
B: sesak (-), obstruksi (-)
C: Akral hangat, CRT<2"
D: GCS 15, pupil isokor
E:
*regio mentalis :
L : perdarahan aktif (-) terdapat luka ukuran 1,5x0,5cm
F : nyeri (+), krepitasi (-)
M : ROM biasa
*regio labia oris inferior
L : perdarahan aktif (-), terdapat luka ukuran 2x1cm
F : nyeri (+), krepitasi (-)
M : ROM biasa
Secondary survey:
Mata : CA -/- , SI -/-
A/ CKR GCS 15 + VL et regio mentalis dan labia oris inferior
P/
- Wound Toilet
- Pasien menolak untuk di hecting
Obat Pulang:
- Cefixime 2x200mg
- Asam mefenamat 3x1tab
Gentamicin salf 2x1
32 An. M, 3tahun
Keluhan Utama: Luka pada belakang kepala

- Luka pada belakang kepala karena terpeleset di sumur 30menit
- Perdarahan aktif sudah tidak ada
- Nyeri (+)
- Penurunan kesadaraan sesaat setelah terjatuh (-)
RPD: Riw. Asma (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
HR: 98x/i
RR: 22x/i
T: 36,7
SpO2: 99%
Primary survey:
A: paten
B: sesak (-), obstruksi (-)
E:
*regio oksipital
L: terdapat luka ukuran 1x0,5cm, perdarahan aktif (-)
F: nyeri (+), krepitasi (-)
M: ROM biasa
Mata : CA -/- , SI -/-

A/ CKR GCS 15 + VL et regio oksipital
P/
- Wound Toilet
Injeksi tetagam
33 05 Feb 2022 An. W, 17tahun
Keluhan Utama: Nyeri ulu hati yang menyesak ke dada

- Nyeri ulu hati yang menyesak ke dada sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit
- Pasien ada Riwayat terlambat makan karena sedang mengikuti
kegiatan pramuka sekolah
- Nyeri dada (-)
- Mual (+) muntah (-)
- Demam (-)
- Batuk (-)
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Riw. Asma (+), Riw. Magh (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 132/67mmHg
HR: 154x/i
RR: 20x/i
T: 36,4
SpO2: 98%
Mata : CA -/- , SI -/-

Abdomen : Supel, BU (+) normal, NTE (+), NT mc burney (+)
Laboratorium: menolak
A/ Dyspepsia + susp. appendisitis
P/
- O2 3lpm
- Inj. Ranitidin 1amp
Obat Pulang :
- Cefixime 2x200mg
- OMZ 1x1 caps
- PCT 3x500mg
Domperidon 3x1
34 An.N, 17tahun
Keluhan Utama: Mual muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
- Mual muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah 2x
berisi apa yang dimakan, pasien belum ada makan nasi hari ini,
Riwayat makan mie 2x hari ini pedas.
- Riwayat demam (+) tapi sudah minum antalgin
- Kepala pusing berputar (+) sulit untuk membuka mata (+)
- Sakit kepala (+)
- Batuk (-) sesak (-)
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Riw. Asma (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 134/96mmHg
HR: 95x/i
RR: 20x/i
T: 36,5
SpO2: 97%
Mata : CA -/- , SI -/-

Abdomen : Supel, BU (+) normal, NTE (+)
Laboratorium:
Hb/Leuko/Ht/Trombo: 13,2/8600/38,1/320.000
GDS : 112
A/ BPPV + Dyspepsia + TTH
P/
- O2 3lpm NC
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Inj. Ondansentron 1 amp
- Betahistin tab 6mg
- Flunarizine tab 5mg
Konsul Sp.N:
- IVFD NaCl 0,9% 12jam/kolf
- PCT 3x750mg
- DZP 1x5mg
- Sucralfat 3x10cc
- Betahistin 3x6mg
- Mecobalamin 2x500mg
Rawat
35 Ny. E, 60tahun
Keluhan Utama: Nyeri pada punggung

- Nyeri pada punggung di rasakan sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, namun semakin sakit 2 jam sebelum masuk rumah
sakit.
- Nyeri dirasakan terus menerus, dirasakan makin sakit saat tangan
kanan digerakkan
- Nyeri dada (-) nyeri seperti dihimpit (-) nyeri menjalar sampai ke
punggung (-)
- Pasien sebelumnya bekerja diparak dan mengangkat sesuatu
dengan bahu kanan dan kiri nya
- Demam (-)
- Sesak (-) Batuk (-)
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 166/91mmHg
HR: 79x/i
RR: 24x/i
T: 36,5
SpO2: 100%
Mata : CA -/- , SI -/-

EKG : sinus rhythm, HR 75bpm
A/ LBP dd/myalgia
P/
- Pronalges supp  nyeri berkurang
Obat pulang :
- Ibu profen tab 400mg 3x1
- Ranitidine tab 2x1
- Vit B comp 2x1
Eperisone tab 2x1
36 10 Feb 2022 Tn.Z, 59tahun
Keluhan Utama: sesak nafas yang memberat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
- Sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak dirasakan tidak menciut,
tidak dipengaruhi cuaca dan makanan. Sesak dipengaruhi oleh
aktivitas, pasien merasakan sesak jika berjalan agak jauh.
- Pasien lebih suka menggunakan 2 bantal saat tidur. Terbangun
tengah malam karna sesak (-)
- Nyeri dada (-) tapi pernah dirasakan sebelumnya. Nyeri menjalar
ke punggung (-)
- Batuk (+) sesekali, berdahak warna putih
- Demam tidak disangkal, pasien mengeluh sering meriang
- Nafsu makan baik
- Kaki bengkak sebelumnya ada, namun skrg tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan
RPD: Riw. HT (+), DM (-), Peny.jantung (+) pernah di rawat kira2 1tahun
yang lalu
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CMC
TD: 151/95mmHg
HR: 96x/i
RR: 52x/i
T: 37,3
SpO2: 97%
Mata : CA -/- , SI -/-

pulmo: SN vesikuler, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen : Supel, BU (+) normal, NT epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", pitting edema (-)
Laboratorium:
Hb/Leuko/Ht/Trombo: 8,0/8900/27/457.000
GDS :102
Ur/Cr: 65/3,22
A/ CHF Fc. III-IV

Bronkopneumonia
Synd.Dyspepsia
CKD stage IV
P/
Konsul dr.Sp.PD:
- IVFD NaCl 0,9% 24jam/kolf
- Bicnat 3x500mg
- Lasix 2 ampul (extra)
- Lasix 5ampul dalam 48cc NaCl 0,9%  kecepatan 2cc/jam, masuk
jika TD>100, stop jika TD<100
- Asam folat 1x1
- Candesartan 1x8mg
- Nebu Ventolin 3x1resp
- Ranitidin injeksi 2x1amp
37 Ny.A, 32tahun
Keluhan Utama: sesak nafas sejak 6 jam SMRS

- Sesak nafas sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, sesak
menciut, dipengaruhi oleh cuaca dan makanan, sesak baru
dirasakan pertama kali
- Batuk (+) tidak berdahak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
- Demam (+) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak
terlalu tinggi
- Nyeri perut (-)
- BAK dan BAB biasa
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), riw.asma (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CMC
TD: 122/84mmHg
HR: 144x/i
RR: 25x/i
T: 36.8
SpO2: 99%
Mata : CA -/- , SI -/-

pulmo: SN vesikuler, Rh -/-, Wh +/+
Abdomen : Supel, BU (+) normal, NTE (-)
A/ Asma dalam serangan ringan
P/
- Nebu Ventolin 1x
Obat pulang:
- Ambroxol syr 3xcthII
PCT tab 3x500mg (bila demam)
38 Tn. Herman, 44tahun
Keluhan Utama: sesak nafas

- Sesak nafas dirasakan sejak 1 minggu, memberat sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit, sesak semakin dirasakan Ketika batuk
- Batuk (+) sudah dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit, batuk tidak berdahak, keringat malam (-), batuk berdarah (-)
- Nyeri perut (+) saat batuk
- Penurunan BB disangkal
- BAK biasa
- BAB terakhir 3 hari yang lalu, konsistensi keras
- Pasien sudah berobat ke klinik diberikan obat NAC, azytromicin,
ranitidine

Pemeriksaan Fisik:
KU: Sedang
Kes:CMC
TD: 135/108mmHg
HR: 88x/i
RR: 24x/i
T: 36,8
SpO2: 97%
Mata : CA -/- , SI -/-

A/ Bronchitis
P/ Lanjutkan obat dari klinik

Lactulac syrup 1x10cc malam
39 03 Feb 2022 Tn. Dasril, 52tahun
Keluhan Utama: nafas terasa sesak

- Nafas terasa sesak sejak 2 bulan terakhir, semakin memberat dalam 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak disertai bunyi menciut,
tidak diperberat dengan aktivitas, bertambah jika berbaring ke kiri
- perut dirasakan semakin membuncit dan menyesak ke dada sejak 15 hari
- batuk kering sejak 1 bulan SMRS, pasien sudah cek dahak pagi ini, namun
hasil belum keluar
- Kaki bengkak hilang timbul sejak 1 tahun terakhir
- Penurunan BB disangkal, demam hilang timbul tidak ada
- mual muntah (-)
RPD: Riw. HT (-), DM (+) rutin kontrol ke puskesmas mendapat obat,

Peny.jantung (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 166/89mmHg
HR: 81x/i
RR: 24x/i
T: 37
SpO2: 97% free air
Mata : CA -/- , SI -/-
JVP : 5-2cmH2O
pulmo: Gerakan dinding dada simetris, SN vesikuler, penurunan suara
nafas kanan mulai dari RIC III, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Distensi (+), BU (+) normal, defans muscular (-), spider naevi
(-), shifting dullness (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", edema pretibia (+/+)
Laboratorium:
Hb/Leuko/Ht/Trombo: 9,2/6700/27/147000
GDS : 88
Ur/Cr: 66/1,6
A/ Efusi pleura (d) + Ascites + Hipoalbuminemia + Anemia ringan +

gangguan faal hepar
P/
- O2 3lpm
Konsul Sp.PD:
- IVFD aminofluid : RL 2:1 8jam/kolf
- Inj. ondansentron 3x1
- Inj. omeprazole 2x1
- Sucralfat syr 3x cth II
- Ambroxol syr 3x cth II
- Nebu ventolin jika sesak
- Orbumin sach 2x1
- Diet hepar + diet diabetes
- Besok cek GDP, G2PP
40 03 Feb 2022 Ny. Mega, 27tahun
Keluhan Utama: nyeri dada post terjatuh

- Nyeri pada dada post terhatuh diladang sejak 1 hari ssebelum masuk
rumah sakit, nyeri lebih dirasakan saat bernafas.
- nyeri pada bahu kanan (+) bisa digerakkan
- perdarahan (-)
- nyeri perut bawah (+)
- Mual muntah (-)
- sesak (-)
- demam (-)

Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 126/81mmHg
HR: 86x/i
RR: 20x/i
T: 36,8
SpO2: 99%
Mata : CA -/- , SI -/-

pulmo: SN vesikuler, pergerakan dinding dada simetris, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Supel, BU (+) normal, NTE (+), NT Suprapubik (+)
Radiologi: ro thorax, kesan: dalam batas normal
A/ Trauma tumpul thorax
P/
- pronalges supp
obat pulang:
- Lansoprazole 2x1 tab
- Paracetamol 3x1 tab
41 02 Feb 2022 Ny. Asesmawati, 57th
Keluhan Utama: Nyeri kepala post kecelakaan lalu lintas

- Nyeri kepala post kecelakaan lalu lintas 2jam sebelum masuk rumah sakit
- Pusing (+)
- Mual (-) muntah (-)
- Perdarahan aktif (-)
- Pasien sedang berjalan kaki, lalu tertabrak dari belakang dan terjatuh ke
depan, tersungkur
- nyeri pada lutut kaki kanan (+)
RPD: Riw. HT (+), DM (-), Peny.jantung (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 234/92mmHg
HR: 62x/i
RR: 20x/i
T: 36,5
SpO2: 99%
Primary Survey:
A: paten, obstruksi (-)
B: sesak (-)
E: Frontal: Inspeksi: perdarahan aktif (-), hematom (-)
Palpasi: deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (+)
Genue: Look: luka gores (+), perdarahan aktif (-)
Feel: nyeri (+), deformitas (-)
Movement: ROM biasa
Mata : CA -/- , SI -/-

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", perdarahan aktif (-), ROM biasa, luka
lecet pada lutut (+)
A/ CKR GCS 15 + Hipertensi
P/
- wound toillet
- observasi 1 jam
- Amlodipin 10mg --> tensi ulang 180/81
Obat pulang:
- Amlodipin 1x10mg
- Paracetamol 3x500mg
- Betahistin 3x6mg
- Neurodex 2x1tab
42 An.H, 3tahun
Keluhan Utama: Muntah-muntah sejak jam 01 malam sebelum masuk

rumah sakit
- muntah-muntah freq.8x sejak jam 1 malam sebelum masuk rumah sakit,
muntah berisi makanan yang dimakan dan air
- demam (-), batuk (-)
- BAK sedikit kuning pekat
- Nafsu makan menurun
RPD: Riw. Kejang (-)

Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
HR: 110x/i
RR: 20x/i
T: 36,3
SpO2: 100%
BB: 11kg
Mata : CA -/- , SI -/- , sedikit cekung

A/ vomitus dengan dehidrasi ringan sedang
P/
- IVFD RL 70cc/kgBB
- Inj. ondansentron 3x1,5mg
- Inj. ranitidin 2x10mg
- jika mencret Lacto B 2x1
- Inj. ceftriaxon 2x750mg
43 Tn. Feza, 23tahun
Keluhan Utama: Nyeri perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
- Nyeri perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri sudah di rasakan sejak 1 bulan terakhir tapi memberat
sejak 1 hari ini.
- mual (-) muntah (-)
- demam disangkal
- BAK biasa, BAK berdarah (-), BAK berpasir (-)
- BAB konsistensi keras, terakhir BAB 2 hari yang lalu
- Flatus tidak ada sejak pagi
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Riwayat operasi apendisitis

7tahun yang lalu di RSAD dr.Achmad Darwis Suliki
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 114/75mmHg
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 37,2
SpO2: 100%
Mata : CA -/- , SI -/-

Abdomen : Supel, BU (+) normal, NT pada hipogastrik (+)
Laboratorium:
Hb/Leuko/Ht/Trombo: 12,6/12.300/40,2/321000
GDS : 114
Radiologi: Abdomen 3 posisi, kesan : ileus obstruktif
A/ Ileus Obstruktif
P/
Konsul dr.Sp.B:
- Siapkan untuk operasi besok
- Cefotaxime 2x1gr
- Inj. Ketorolac 2x1amp
- Inj. Ranitidin 2x1amp
44 Ny. Nurfianti, 39tahun
Keluhan Utama: Luka pada bibir, dahi, dan lutut

- Luka pada bibir, dahi dan lutut post terjatuh dari motor karna menginjak
anjing 30 menit sebelum masuk rumah sakit
- Sakit kepala (-) pusing (-)
- Pandangan ganda (-)
- demam batuk (-) sesak (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 135/80mmHg
HR: 91x/i
RR: 20x/i
T: 37,5
SpO2: 95%
Primary Survey:
A: paten, obstruksi (-)
B: sesak (-)
E: MVE
labia oris superior:
L: perdarahan aktif (-) terdapat luka terbuka ukuran 4x1cm
F: nyeri (+)
M: ROM biasa
Mata : CA -/- , SI -/-

Radiologi: cranium: tidak terdapat adanya fraktur
A/ CKR GCS15 + MVE + VL et regio labia oris
P/
- wound toillet
- Hecting 12buah
- Inj. tetagam
obat pulang
- citicolin 3x500mg
- cefixime tab 200mg 2x1tab
- Mefenamid acid tab 500mg 3x1tab
- Ranitidin tab 2x1
45 An.Ferdi, 13tahun
Keluhan Utama: Luka dijari tangan kanan

- Luka dijari tangan kanan post terjepit di mesin kompresor 15menit
- Perdarahan (+), nyeri (+)
- Demam, batuk, mual, muntah (-)
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Riw.Asma (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 136/75mmHg
HR: 84x/i
RR: 20x/i
T: 37
SpO2: 100%
Mata : CA -/- , SI -/-

Jari tangan kanan:

L: perdarahan (+), bengkak (-), Luka terbuka pada jari tengah ukuran
2x0,5cm
F: nyeri (+), krepitasi (-), deformitas (-)
M: ROM biasa
A/ VL er Digiti III manus dextra
P/
- Wound Toillet
- Hecting 1buah
- Inj. tetagam
obat pulang:
- Cefixime 2x200mg
- PCT 3x500mg
46 An. Okta, 10tahun
Keluhan Utama: Kaki kanan terinjak paku 20menit sebelum masuk rumah
sakit
- Kaki kanan terinjak paku 20 menit sebelum masuk rumah sakit
- darah (+) tidak mengalir
- Nyeri (+)
RPD: Riw. Asma (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
HR: 80x/i
RR: 21x/i
T: 36,3
SpO2: 98%
BB: 23kg
Mata : CA -/- , SI -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", terdapat luka pada telapak kaki kanan,
perdarahan aktif (-)
A/ Vulnus Punctum ec terinjak paku
P/
- wound toillet
- Eksplorasi luka
- Inj. Tetagam
obat pulang:
- PCT 3x250mg
- cefixime 2x100mg
47 Tn.Edison, 61th
Keluhan Utama: Luka ditungkai kiri 1 jam sebelum masuk rumah sakit
- luka ditungkai kiri 1jam sebelum masuk rumah sakit karna di gigit anjing.
- demam (-), mual (-)
- darah (+), nyeri (+)
- batuk (+) berdahak (+)
RPD: Riw. HT (-), DM (+), Peny.jantung (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 186/100mmHg
HR: 86x/i
RR: 20x/i
T: 36,8
SpO2: 98%
Mata : CA -/- , SI -/-

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", tungkai kiri: perdarahan aktif (+), nyeri
(+), ROM biasa
GDS: 329
EKG : Sinus Rhythm, HR 80bpm
A/ VL et regio Cruris (s) + DM tipe II
P/
- wound toilet
- Metformin 2x500mg
- PCT 3x500mg
- Amlodipin 1x10mg
- Cefixime 2x200mg
- FAR di puskesmas
48 Tn. Maserizal, 55tahun
Keluhan Utama: nyeri perut yang menyesak ke dada

- nyeri perut yang menyesak ke dada sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit. pasien sudah meminum ranitidin dan omeprazole di rumah
- nyeri dada (-), dada terasa seperti dihimpit (-)
- Mual muntah 1x berisi apa yang dimakan
- demam (-)
- batuk (-) sesak (-)
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), riw. magh (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 171/91mmHg
HR: 105x/i
RR: 20x/i
T: 37,3
SpO2: 96%
Mata : CA -/- , SI -/-

A/ Dyspepsia
P/
- inj. ondansentron 1amp
obat pulang:
- ranitidin 2x1
- omeprazole 3x1
- sucralfat syr 3xcth II
- domperidon 3x1
49 Tn.Yongki, 37tahun
Keluhan Utama: sesak nafas

- sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak diperberat
saat beraktivitas
- demam (+) hilang timbul
- mual (+)
- batuk (+) berdahak
- nafsu makan menurun
- nyeri ulu hati (+)
RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Bekas TB (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 142/96mmHg
HR: 122x/i
RR: 30x/i
T: 37,5
SpO2: 94%
Mata : CA -/- , SI -/-

pulmo: SN vesikuler, Rh +/+, Wh +/+
Laboratorium:
Hb/Leuko/Ht/Trombo: 13,6/14530/38,9/320000
GDS : 114
A/ Bekas TB dd/TB relaps + SOPT + pneumonia susp covid + dyspepsia
P/
- nebu ventolin
- nebu combivent
Konsul Sp.P:
- IVFD RL drip aminophilin 1amp : aminofluid 12jam/kolf
- Inj. ceftriaxon 2x1gr
- Inj. Methylprednisolon 2x62,5mg
- Nebu ventolin 4x1resp
- Nebu pulmicort 2x1resp
- Inj. Farmavon 2x1amp
- Inj. Lansoprazole 2x1vial
- Po sucralfat 3x II cth
- Po curcuma 3x1tab
- Diet MB TKTP
- Cek TCM ulang besok (3/2/22)
- Cek faal hepar, bilirubin, SGOT, SGPT, HbSAg, Albumin, elektrolit, urin
rutin
- Rencana Swab besok (3/2/22)
50 28 Januari 22 Ny. Erinelwati 24-09-1958
Keluhan Utama: nyeri ari ari sejak 4jam sebelum masuk rumah sakit
- nyeri ari ari sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit
- nyeri terasa menjalar sampai ke pinggang
- BAK nyeri (+) berdarah (-) berpasir (-) keluar batu (-)
- BAB dalam batas normal
- demam disangkal
- batuk (-) sesak (-)
RPD: Riw. HT (+), DM (-), Peny.jantung (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang
Kes: CM
TD: 162/95mmHg
HR: 76x/i
RR: 20x/i
T: 36,7
SpO2: 97%
Mata : CA -/- , SI -/-

Abdomen : Supel, BU (+) normal, NTE (-), NT suprapubic (+)
Laboratorium:
Urinalisa: leukosit (++)
A/ ISK
P/ pct tab 3x1
ciprofloxacin tab 2x1

Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Tanggal Asessment

1 15 Nov 2021 Ny.E, 53tahun

A/ First Provoke seizure ec. (?)

P/ Infus KaEN 1B 20tpm makro

A/ VL et regio pedis sinistra

A/ Hemoroid Grade IV + Hipertensi Stage II

A/ Hematemesis melena ec susp.perdarahan SCBA + Anemia berat ec.

A/ Colic abdomen ec susp.adhesi + susp.TB paru

A/ Kejang berulang ec Epilepsi

S/ Keluhan Utama : Nyeri perut seluruh lapangan perut sejak ±2 hari

P/ Inj. Ranitidin 1amp

9 16 Nov 21 Tn.K; 73tahun

EKG: Sinus rhythm

A/ PPOK eksaserbasi akut

10 19 Nov 21 An. N; 9hari; 3,9kg

A/ Ikterik neonatorum Kramer IV

S/ Keluhan Utama : Lesu dan lemas

EKG: Atrial Fibrilasi, NVR= 75x/i

A/ CHF Fc.I-II + AF NVR + Anemia sedang ec Defisiensi Besi + Susp.COVID

EKG: Sinus Rhytm, HR 105x/i

13 22 Nov 21 Ny.A; 80tahun

EKG: Sinus Rhythm, HR:61x/i

A/ Bronkopneumoni + AKI + Dyspepsia

S/ Keluhan Utama : pusing berputar sejak ±7 hari sebelum masuk rumah

A/ BPPV  disease of inner ear

S/ Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan

EKG: Sinus Rhythm, HR:60x/i

A/ Hemiparese (d) tipe UMN + Susp. Stroke iskemik

S/ Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan sejak 3 jam sebelum

EKG: Sinus Rhytm, HR: 90x/i

A/ Hemiparese (d) ec susp. Stroke iskemik

S/ Keluhan Utama : Perut tampak membesar sejak 1 bulan yang lalu

EKG: Sinus Rhythm, HR:115x/i

A/ Hematom et regio cruris (d)

S/ Keluhan Utama : pasien post disengat lebah ±15menit sebelum masuk

21 14 Des 21 Ny.F, 21tahun

S/ Keluhan Utama : Nyeri perut bawah sejak ±1 minggu sebelum masuk

S/ Keluhan Utama : Lemah anggota gerak bawah sejak ± 3 jam sebelum

A/ Neuropathy // Susp.SGB pasca vaksin

23 25 Nov 2021 An.R; 8tahun

A/ Asma bronkial dalam serangan ringan sedang

Urinalisa: Epitel (+), Leukosit (+++)

A/ ISK + Dispepsia + Vertigo

27 An.M; 11tahun, 28kg

S/ Keluhan Utama : Luka memar di pelipis kiri

Rontgen cranial: Tidak ada fraktur

EKG: Sinus Rhythm, HR: 98x/i

A/ Asma Bronkial persisten sedang dalam serangan berat

29 23 Nov 2021 Ny.D; 42tahun

S/ Keluhan Utama : Berdebar-debar sejak ±2jam sebelum masuk rumah

RPD: Riwayat DM, HT, Riwayat penyakit jantung (-)

EKG: Sinus Rhythm, HR: 98x/i

30 03 Feb 2022 Tn. Y, 58tahun

Mata : CA -/- , SI -/-

Urinalisa : Eritrosit (-), leukosit (+)

A/ Retensio urine ec BPH + ISK

Keluhan Utama: Luka pada dagu post KLL

RPD: Riw. HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Riw. Asma (-)

A/ CKR GCS 15 + VL et regio mentalis dan labia oris inferior

Keluhan Utama: Luka pada belakang kepala

RPD: Riw. Asma (-)

Mata : CA -/- , SI -/-

A/ CKR GCS 15 + VL et regio oksipital