Data dasar pasien Isi data ringkasan Diagnosis Penatalaksaan

penyakit Tindakan medis

Ny. A, 50 tahun, 60 kg, S: Pasien mengeluh Dyspepsia  Antasida 3dd1 no X
156 cm mual namun tidak Myalgia  Domperidon mg 10
muntah. Perut terasa 3dd1 no X
sebah. Tidak ada nyeri  B12 1dd1 no X
ulu hati. Keluhan  PCT mg 500 3dd1 no
dirasakan setelah X
makan makanan
pedas. Pasien juga
mengeluhkan kedua
kakinya nyeri dan
terasa kesemutan.
O: KU baik CM, TD
125/95, HR 80, T 36,5
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen
BU(+)normal, nyeri
tekan epigastrik (-)
Ny. S, 62 tahun, 50 kg, S: Pasien kontrol HT.  HT esensial  Amlodipin mg 5 1dd2
155 cm Pasien mengeluh  Urtikaria no LX
kulitnya terasa gatal di  CTM mg 4 3dd1 no X
kulit kepala dan kedua
tangan. Terasa bentol-
bentol
O: KU baik CM, TD
180/95, HR 80, T 36,5
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
UKK: patch dan plak
sewarna kulit di kulit
kepala dan tangan
Tn. R, 61 tahun, 56 kg, S: Pasien kontrol HT,  HT esensial  Amlo mg5 1dd1
157 cm DM, Asam urat dan  DM2 dengan noXXX
kolestrol. Pasien retinopati  Metformin mg 500
mengeluh tengkuk  Dislipidemia 3dd1 no XC
terasa kaku (+). Pasien  Simvastatin mg 100
juga mengeluh jari – 1dd1 no XXX
jari kakinya terasa  PCT mg500 3dd1 noX
nyeri seperti ditusuk –  B12 1dd1 no X
tusuk.
O: KU baik CM, TD
147/89, HR 85, T 36,3
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Lab:
GDS 196
 AU 6,3
Chol 241

Ny. F, 66 tahun, 57 kg, S: Pasien kontrol HT.  HT esensial  Amlo mg5 1dd1 no
154 cm Pasien mengeluh nyeri  Osteoartritis xxx
pada lutut kiri,  PCT mg 500 3dd1 no
pinggang dan jari X
tangan terasa kaku  B12 1dd1 no V
dan nyeri. Pasien
memiliki riwayat
gastritis.
O: : KU baik CM, TD
150/80, HR 83, T 36,3
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Krepitasi lutut (+)

Ny. Y, 45 tahun, 55 kg, S: Pasien mengeluh  Serumen prop  Phenol glicerol

154 cm telinga kiri terasa tidak AS eardrop 3ddgtt2 no I
nyaman setelah  Tinea cruris (AS)
diambil serumennya  Ketokonazol mg 10
saat di dokter tht 1dd1 no V
(disedot). Pasien juga  Miconazol salp
mengeluh telinganya 3ddue
berdenging namun  CTM mg4 3dd1 no X
tidak nyeri, tidak  Kontrol lagi 3 hari
keluar cairan dari lagi untuk evakuasi
telinga. Pasien juga serumen
mengeluh gatal di  Menghindari
selangkangan kiri. memakai celana
O: KU baik CM, TD ketat
120/85, HR 75, T 36,4  Menjaga higienitas
Ca -/-  Hindari berkeringat
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
PX telinga: tampak
serumen menutupi
liang telinga kiri
UKK: tampak makula
eritematous bentuk
bulat dengan
peninggian di tepi
pada selangakangan
kiri.

 

7/12/20

Tn. W, 23 tahun, 45kg, S: Pasien mengeluh  Sprain  Asmef mg 500

155 cm nyeri pada tungkai 3dd1 no X prn
bawah kiri setelah  Edukasi kompres
terlindas ban truk. air es dan bila
Pasien masih bisa makin memberat
berjalan. (bengkak, tidak
O: KU baik CM, TD bisa digerakkan)
120/85, HR 75, T 36,4 maka rujuk RS
Ca -/- untuk rongent
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
St lokalis cruris (S):
eritem (-), edem (-),
lesi (-), ROM bebas,
nyeri tekan (+).

14/12/20

Nn. N, 25 tahun, 156 S: pasien mengeluh  Ektima  Amoxicillin mg500

cm, 59 kg terdapat luka pada 3dd1 no IX
kaki kanan dan kiri  Bacitrasin salp
juga pada bokong kiri. 3ddue tube 1
Luka terasa gatal.  CTM mg4 3dd1 no
Keluhan dirasakan X
kurang lebih 1
minggu. Pasien sudah
mengolesi dengan
salep, namun tidak
membaik.
O: KU baik CM, TD
120/80, HR 75, T 36,4
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
St lokalis: krusta
sewarna kulit bentuk
bulat – bulat kecil
tersebar di tungkai
bawah kanan kiri dan
bokong kiri.

Tn. G, 35 tahun, 60 kg, S: pasien mengeluh  Dyspepsia  Antasida no X

159 cm nyeri perut sejak 4  Hemoroid gr 2 S3dd1 ac
hari yang lalu. Pasien  Domperidon mg10
juga mual dan no X S3dd1 ac
muntah. Pasien juga  Paracetamol mg500
mengeluh BAB dengan no X S3dd1
darah segar. Pasien  Vit C no X S3dd1
memiliki riwayat  Menghindari
hemoroid. Pasien makan makanan
mengatakan saat BAB pedas, asam dan
benjolan keluar berminyak
 namun bisa masuk  Makan tepat waktu
kembali dengan  Makan tinggi serat
sendirinya.
O: KU baik CM, TD
110/75, HR 75, T 36,4
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen: BU (+)
normal, nyeri tekan
epigastrik (-)
RT: benjolan sebesar
kelereng di dalam
anus searah jam 3
Ny. H, 53 tahun, 50 kg, S: pasien mengeluh  Furunkel  Amox mg500 no XV
152cm terdapat benjolan di S3dd1
dekat anusnya sejak  Nadic mg50 no VI
kurang lebih 4 hari S2dd1
lalu. Benjolan terasa
nyeri. Tidak ada darah.
O: KU baik CM, TD
130/85, HR 75, T 36,4
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
St lokalis: tampak
benjolan di sebelah
kiri anus. Benjolan
teraba keras. Nyeri
tekan (+).

Tn. M, 41 tahun, 65 S: pasien mengeluh  Migrain  Paracetamol mg500

kg, 160 cm kepala kanannya dengan aura no X S3dd1
terasa pusing. Pasien  Domperidon mg10
juga mengeluh mual no X S3dd1 ac
namun tidak muntah.
Mata kanan terasa
berair. Pasien
mengatakan seperti
melihat kilatan cahaya
dan juga mata
berkunang. Pasien
belum meminum
obat.
O: KU baik CM, TD
135/85, HR 89 T 36,6
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler

Nn. T, 23 tahun, 50 kg, S: pasien mengeluh  urtikaria  CTM mg4 no X

155 cm gatal di kedua lengan S3dd1
bawah dan tungkai
bawah sejak 3 hari
yang lalu. Tidak ada
riwayat alergi ataupun
asma.
O: KU baik CM, TD
110/85, HR 70, T 36,3
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
UKK: tampak pacth
dan plak sewarna kulit
di kedua lengan
bawah dan tungkai
bawah

Nn. D, 20 tahun, 49 kg, S: pasien mengeluh  Stomatitis  Asmef mg500 no X

156 cm sering sariawan sejak S3dd1
kurang lebih 2 bulan.  Vit C no X S1dd1
Pasien juga mengeluh
nyeri pada
sariawannya. Pasien
hanya meminum vit C.
Pasien tidak memiliki
riwayat gastritis.
O: KU baik CM, TD
105/75, HR 75, T 36,4
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
UKK: tampak plak
putih di langit – langit
mulut

Sdr. W, 23 tahun, 59 S: pasien mengeluh  Pitiriasis  Ketokonazol mg200

kg, 157 cm gatal di kedua lengan versicolor no V S1dd1
atas terlebih bila  Miconazol salp tube
berkeringat sejak 3 1 S3ddue
hari lalu. Pasien belum  CTM mg4 no X
meminum obat. S3dd1
O: KU baik CM, TD
110/80, HR 85, T 36,7
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
UKK: tampak skuama
halus warna putih
bulat – bulat di kedua
lengan (lipatan
lengan). Finger nail
 sign (+).

16/12/20

Ny. W, 56 tahun, 155 S: pasien kontrol  Hipertensi  Amlodipin mg5

cm, 55 kg hipertensi, kolestrol  Vertigo noXXX S1dd1
dan vertigonya. Pasien  Dislipidemia  Simvastatin mg10
akhir – akhir ini sering noX S1dd1
pusing berputar dan  Dimenhidrinat noVI
tengkuknya terasa S2dd1
berat.  B12 noX S1dd1
O: KU baik CM, TD  Na diclofenac noXV
132/69, HR 90, T 36,5 S1dd1
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler

Ny. E, 35 tahun, 154 S: pasien datang ke  Susp  Inj hyosin 1 A IM

cm, 60 kg IGD dengan keluhan urolithiasis dd  Asam mefenamat
nyeri perut kanan app, isk mg 500 no X
bawah sejak 3 hari  Rujuk sp bedah
lalu. Awalnya nyeri urologi
terasa hilang timbul,
hingga tadi pagi nyeri
semakin memberat
terus menerus. Mual
(+) muntah (+) greges
(+) BAB BAK tidak ada
keluhan, namun BAK
agak keruh
O: KU kesakitan CM,
TD 140/80, HR 95, T
36,1
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler

Alvarado skor:
Migrasi (-)
Anoreksia (+) 1
Nausea (+) 1
Tenderness RLQ (+) 2
Rebound (-)
Elevasi suhu (-)
Leukositosis (+) 1
Shift to the left (-)
Total skor 5 (curiga
app)

Abdomen: psoas sign

 (-), obturator sign (-)

Lab:
Darah  AL 13,7; Ns
87
Urine
Warna coklat jernih
Protein 1
Bilirubin 8
Leukosit 0-1
Eritrosit penuh
Sel epitel 0-1

Ny. Y, 28 tahun, 156 S: pasien mengeluh  Paronichya  Amoxicillin mg500

cm, 64 kg nyeri di kuku ibu jari noIX S3dd1
kaki kanan sejak  Asam mefenamat
seminggu lalu. Kuku mg500 noX S3dd1
masuk ke dalam  Nail Extraction
daging
O: KU baik CM, TD
110/80, HR 80, T 36,7
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Status lokalis: tampak
kuku di pinggir kanan
ibu jari kaki kanan
masuk ke dalam
daging. Eritem (+),
bengkak (+)

An. R, 6 tahun, 105 S: pasien dibawa oleh  Vulnus  Amoxicillin dry syr
cm, 17 kg ibunya karena luka di laseratum lag 1 S3dd3/4 cth
telapak kaki kiri akibat  Paracetamol syr lag
terkena beling. Pasien 1 S3dd2 cth
tidak memakai alas  Hecting 4
kaki. Pasien mengeluh
nyeri. Imunisasi pasien
lengkap.
O: KU baik CM, TD
90/75, HR 100, T 36,7
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Status lokalis:
Tampak luka laserasi
di plantar pedis (S),
luka bersih dengan
ukuran
4cmx0,5cmx0,3cm
23/12/20

Tn. H, 40 tahun, 160 S: pasien mengeluh  ISK atas dd  Ciprofloxacin

cm, 65 kg nyeri saat BAK. Pasien urolithiasis mg500 noX S2dd1
juga sering BAK dan  Paracetamol mg500
sering anyang – noX S3dd1
anyangan. Nyeri  Vit Bcomplex noV
pinggang kiri dan S1dd1
terasa pegal. Pasien  Edukasi:
juga ngerasa greges.  minum banyak
Mual (-) muntah (-).  tidak menahan
Pasien ada riwayat kencing
maagh.
O: KU baik CM, TD
138/90, HR 92, T 37,3
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Nyeri kostovertebra
(S) (+)

Tn. T, 45 tahun, 159 S: pasien mengeluh  Diare cair akut  R/ Attapulgit no X

cm, 60 kg BAB cair sejak  dispepsia S3dd1
kemarin, setelah  R/ Antasida no X
makan gulai kambing. S3dd1
Kemarin BAB tiap 2  edukasi:
jam sekali, hari ini  - jangan makan
sudah 3 kali. BAB ada makanan pedas,
ampas, tidak ada berminyak, asam
lendir darah. Ada  - tetap makan
nyeri ulu hati. Tidak seperti biasa, dan
ada mual muntah. perbanyak minum
Tidak ada demam.
Makan minum biasa.
Pasien sudah minum
obat diapet tapi tidak
membaik.
O: KU baik CM, TD
129/85, HR 82, T 36,6
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Nyeri tekan epigastrik
(-)

Ny. P, 55 tahun, 155 S: pasien mengeluh  Trigeminal  R/ Karbamazepin

cm, 56 kg nyeri pipi kanan. Pipi neuropati mg 200 no XX
kanan terasa tebal  Hipertensi S2dd1
 dan bengkak. Pasien urgensi  R/ Amlodipin mg 5
sudah sering datang no LX S1dd2
dengan keluhan yang  R/ Asam
sama. Pasien juga mefenamat mg 500
mengeluh lehernya no X S3dd1
terasa kaku. Riw  Edukasi:
maagh (-)  Pasien sudah
O: KU baik CM, TD diedukasi untuk
203/80, HR 85, T 36,5 observasi TD di IGD
Ca -/- pkm dgn O2 dan
Pulmo sdv +/+ obat ht hingga TD
Cor S1/S2 reguler turun, namun
pasien menolak
Nn. U, 27 tahun, 156 S: pasien mengeluh  Gastritis akut  R/ omeprazol mg
cm, 57 kg nyeri perut kiri sejak 8 20 no X S2dd1 ac
hari yang lalu, setelah  R/ paracetamol mg
sebelumnya makan 500 no X S3dd1 prn
bakso. Tidak ada mual  Edukasi:
muntah. Lidah pahit  Makan tepat waktu
(-), kerongkongan  Mengurangi makan
panas (-). Makan makanan pedas,
sudah teratur. BAB berminyak dan
lancar. Pasien sudah asam
meminum obat
antasida namun
belum membaik.
O: KU baik CM, TD
125/80, HR 80, T 36,7
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Nyeri tekan epigastrik
(+)

Ny. I, 45 tahun, 153 S: pasien mengeluh  Dispepsia  R/ omeprazol mg

cm, 50 kg pusing seperti gliyer  myalgia 20 no VI S2dd1 ac
bila terlalu lama  R/ domperidon
berdiri. Pasien juga mg10 no VI S2dd1
mengeluh nyeri perut ac
ulu hati. Pasien mual  R/ Paracetamol mg
namun tidak muntah. 500 no X S3dd1 prn
Keluhan dirasakan bila  R/ B12 no V S1dd1
terlambat makan.  Edukasi:
Pasien juga mengeluh  Makan tepat waktu
sering nyeri pada  Mengurangi makan
lengan kanan makanan pedas,
bawahnya. Pasien berminyak dan
belum meminum asam
obat.  Sering
O: KU baik CM, TD mengistirahatkan
130/80, HR 81, T 36,8 lengannya, bisa
 Ca -/- dengan kompres
Pulmo sdv +/+ hangat
Cor S1/S2 reguler  Tidak terlalu lama
Nyeri tekan epigastrik berdiri
(-)

Ny. W, 45 tahun, 153 S: pasien mengeluh  ISK dd  R/ Ciprofloxacin mg

cm, 50 kg leher dan punggung urolithiasis 500 no VI S2dd1
terasa kaku. Pasien  R/ Paracetamol mg
juga mengeluh 500 no X S3dd1
terkadang merasa  Edukasi:
tidak puas saat BAK.  Minum banyak
Tidak ada nyeri saat setidaknya lebih
BAK. Demam (-). dari 2 liter sehari
Keluhan dirasakan  Jangan menahan
hampir 3 minggu. BAK
Pasien belum minum  Istirahat yang
obat. Pasien mengaku cukup
sering menahan BAK.
O: KU baik CM, TD
135/81, HR 71, T 37,0
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen:
Nyeri tekan
suprapubik (+)
Nyeri costovertebra (-)
Lab urine rutin:
Leukosit 2-4
Eritrosit 6-8
Sel epitel 2-4
Protein (-)
Reduksi (-)
Warna kuning jernih

Ny. F, 60 tahun, 154 S: pasien kontrol DM  DM  R/ amlodipin mg 5

cm, 54 kg dan HT. Pasien  HT no XXX S1dd1
mengeluh lehernya  Dispepsia  R/ metformin mg
terasa kaku dan  OA 500 no XC S3dd1
kepalanya terasa ceko  R/ antasida no X
– cekot. Pasien juga S2dd1
mengeluh perutnya  R/ na diclofenac mg
kembung karena 25 no X S2dd1 pc
terlambat makan.  Edukasi:
Pasien juga mengeluh  Mengurangi
nyeri pada lutut kiri. makanan asin,
O: KU baik CM, TD berminyak, pedas
155/84, HR 88, T 36,9 dan asam
Ca -/-  Mengurangi porsi
Pulmo sdv +/+ karbohidrat dan
 Cor S1/S2 reguler
Abdomen:
Nyeri tekan epigastrik
(-)
Ekstremitas:
Krepitasi lutut kiri (+)
Lab
GDS 233,6
An. E, 6 tahun, 105 S: pasien diantar oleh  ektima
cm, 29.6 kg ibunya. Ibunya
mengatakan bahwa
terdapat luka seperti
bisul di kedua tungkai
bawah anaknya. Luka
sudah sejak 3 hari
yang lalu. Luka terasa
gatal dan nyeri. Luka
belum diobati apa –
apa.
O: KU baik CM, TD
107/74, HR 88, T 36,5
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Ekstremitas:
St lokalis: tampak
krusta bentuk bulat
tersebar di kedua
tungkai bawah
Ny. D, 35 tahun, 158 S: pasien mengeluh  ISK dd
cm, 59 kg nyeri saat BAK. Pasien
sering merasa tidak
puas setelah BAK.
Pasien juga mengeluh
nyeri perut bawah.
Pasien juga merasa
badannya panas
dingin. Pasien sering
menahan BAK. Pasien
baru saja selesai
menstruasi.
O: KU baik CM, TD
130/80, HR 80, T 36,9
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen:
Nyeri tekan
suprapubik (-)
Lab urine rutin:
menambah porsi
protein dan vitamin
 Jangan melakukan
aktivitas yg terlalu
menumpu pada
lutut
 R/ Amoxicillin dry
syr 250mg/5ml lag
1 S3dd1 cth
 R/ Cetrizin syr
5mg/5ml lag 1
S1dd1/2 cth
 R/ Paracetamol syr
120mg/5 ml lag 1
S3dd3cth prn
 R/ Bacitracin salp
tube 1 S3ddue
 Edukasi:
 Menjaga higienitas
badan
 Jangan menggaruk
luka
 R/ ciprofloxasin mg
urolithiasis 500 no VI S2dd1
 R/ paracetamol mg
500 no X S3dd1
 Edukasi:
 Minum banyak
setidaknya lebih
dari 2 liter sehari
 Jangan menahan
BAK
 Istirahat yang
cukup
 Warna coklat jernih
Protein (+)
Leukosit (+)
Eritrosit 3-4
Epitel 0-1
Ny. Y, 55 tahun, 157 S: pasien kontrol rutin  Dislipidemia  R/ amlodipin mg 5
cm, 69 kg hipertensi, kolestrol no XXX S1dd1
dan asam urat . Pasien  R/ simvastatin mg
mengatakan tidak ada 10 no X S1dd1
keluhan  R/ allopurinol mg
O: KU baik CM, TD 100 no XX S2dd1
150/90, HR 80, T 36,9  R/ vit Bcomplex no
Ca -/- X S1dd1
Pulmo sdv +/+  Edukasi:
Cor S1/S2 reguler  Mengurangi
Lab: konsumsi makanan
Asam urat 7,1 asin, berminyak,
Cholesterol 185 tinggi lemak,
Trigliserid 316 makanan tinggi
purin (kacang2an,
jeroan)
 Mengurangi
konsumsi
karbohidrat atau
mengganti dengan
karbohidrat
kompleks
 Olahraga rutin
 Menurunkan berat
badan

26/12/20

G1P0A0, Ny. F, 27 S: pasien hamil  G1P0A0, uk  Infus NaCl

tahun, 157 cm, 72 kg, G1P0A0 UK 38 w+5, 38w+5, kala 1  Rujuk RSPS
dengan positif covid- fase laten,
19 (swab PCR positif) dengan
riwayat kontak erat konfirm covid-
kasus konfirm 19 dan HbsAg
serumah dan HbsAg (+)
(+). Pasien dalam
pemantauan pkm
lewat hp. 2 hari
sebelumnya malam
hari, pasien sudah
merasa kencang –
kencang. 1 hari
sebelumnya pagi hari,
mulai keluar lendir
darah. Namun lama
kelamaan, kencang –
 kencang mulai jarang,
dan hanya terasa
kencang di perut
bagian bawah.
Kemudian, saat ini,
malam hari, pasien
merasakan lagi
kencang – kencang
makin sering dan
makin lama, dan
keluar lendir darah
lagi.
O: HPHT:
HPL:
KU baik CM, TD
130/80, HR 80, T 36,6
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen:
His 3x/10’/40’’
TFU 30 cm
Kontraksi (+)
DJJ 138x/menit
Leopold:
I= terasa lunak
II= puki
III= teraba keras
IV= divergen
Pemeriksaan dalam:
v/u tenang, portio
tipis, buka 2 jari
longgar, preskep, H2,
STLD (+)
Lab darah:
GDS 89
Hb 13,9
HbsAg (+)
Lab urine rutin:
Protein (-)
Reduksi (-)
Epitel 5-10
Leukosit 0-1
Eritrosit 0-1

27/12/20

An. L, 3 tahun, 10.1 kg, S: pasien dibawa oleh  Combutio  R/ paracetamol syr
 100 cm orangtuanya karena derajat 2 120mg/5ml lag 1
badannya terkena S3dd1 cth
soto panas beberapa  R/ sulfadiazine salp
menit yang lalu. tube 1 Sue
Terkena di bagian  Tindakan:
perut kiri dan paha  Guyur NaCl, lalu
kiri. Pasien menangis diberi salep sulfa
karena nyeri. Lukanya dan dikompres
juga tampak melepuh basah NaCl
O: KU baik CM, TD  Edukasi:
106/71, HR 110, T  Jaga luka tetap
36,6 bersih dan tetap
Ca -/- lembap
Pulmo sdv +/+  Kompres dengan air
Cor S1/S2 reguler bersih
Status lokalis:  Kontrol 3 hari lagi
Pada perut kiri dan
paha kiri, tampak luka
bersih, eritem (+),
basah (+), bula (+)
beberapa sudah
pecah, pus (-), dengan
luas + 7%

31/12/12

Ny. H, 34 tahun, 156 S: pasien mengeluh  Paronichya  R/ amoxicillin mg

cm, 57 kg kuku ibu jari kaki 500 no IX S3dd1
kirinya mencuat.  R/ Asam
Sebelumnya pasien mefenamat mg 500
tersandung. Kuku no X S3dd1
tampak mencuat tapi  Tindakan:
masih menempel.  Nail extraction
O: KU baik CM, TD  Edukasi:
125/75, HR 75, T 36,7  Luka jangan
Ca -/- terkena air terlebih
Pulmo sdv +/+ dahulu
Cor S1/S2 reguler  Kontrol kembali 3
Status lokalis: hari lagi
Tampak kuku ibu jari
kaki kiri mencuat
keluar tapi bagian
bawah masih
menempel pada
dasar. Darah (-), pus
(-).

Sdr. M, 20 tahun, 160 S: pasien datang  VL  R/ amoxicillin mg

cm, 60 kg dengan keluhan 500 no XV S3dd1
lengan kiri bawah  R/ paracetamol mg
 tergores pecahan kaca 500 no X S3dd1
lemari. Nyeri (+).  Tindakan:
Pasien ada riw maagh.  Bersih luka
O: KU baik CM, TD  Hecting dalam 2,
130/85, HR 95, T 36,8 luar 10
Ca -/-  Edukasi:
Pulmo sdv +/+  Jangan terkena air
Cor S1/S2 reguler terlebih dahulu
Ekstremitas:  Kontrol luka 3 hari
Status lokalis: pada lagi
lengan kiri bawah
tampak luka
berbentuk setengah
oval, dengan ukuran
2cmx2,5cmx0,5cm,
luka bersih, darah
mengalir, tidak ada
jembatan jaringan.

1/1/21

Ny. S, 75 tahun, 152 S: pasien jatuh saat  HT urgensi  R/ amlodipin mg 5

cm, 40 kg akan menjemur, no X S1dd2
kemudian lengannya  Tindakan:
terkena keramik dan  O2 nasal kanul, lalu
robek. Kemudian ke observasi 30 menit,
pkm dan dijahit bila tidak membaik
situasional. Saat beri ISDN sublingual
ditensi ternyata TD  Dicek TD lagi, TD
200/110. Pasien 205/106 maka
mengatakan tidak masuk ISDN 5 mg
pusing, nyeri tengkuk sublingual, lalu
ataupun penglihatan observasi 30 menit
buram. Riw jantung  Setelah 30 menit=
(-), riw DM (-), riw HT TD 159/108,
(+) namun pasien kemudian
jarang minum obat dipulangkan
O: O: KU baik CM, TD dengan obat jalan
200/80, HR 81, T 36,9,  Edukasi:
RR 24x/menit  Selalu minum obat
Ca -/- tensi walaupun
Pulmo sdv +/+ tensi sudah normal
Cor S1/S2 reguler atau tidak ada
keluhan
 Bila di rumah
merasa ada
keluhan, seperti
tiba – tiba pusing,
mata buram,
kelemahan anggota
 gerak, pingsan dll,
langsung datang ke
IGD RS
 Mengurangi
makanan asin,
berminyak dan
berlemak
 Istirahat yang
cukup
 Makan sayur dan
buah
 Kontrol kembali
besok

6/1/21

Ny. S, 40 tahun, 155 S: pasien mengeluh  Gastritis akut  R/ omeprazol mg

cm, 55 kg nyeri uluhati setelah 20 no X S2dd1 ac
kemarin makan  Edukasi:
makanan pedas.  Mengurangi
Kerongkongan panas konsumsi makanan
(-). Lidah pahit (-). pedas, asam dan
Mual muntah (-). berminyak
Pasien sudah minum  Makan tepat waktu
obat milanta, dan
hanya membaik
sedikit. BAB BAK baik.
Riw alergi (-).
O: KU baik CM, TD
128/73, HR 88, T 36,5
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen: NTE (+)

Ny. M, 78 tahun, 153 S: pasien kontrol  Hipertensi  R/ amlodipin mg5

cm, 50 kg tensi. Tidak pusing  Dermatitis no XXX S1dd1
atau keluhan serupa.  R/ captopril mg25
Pasien mengeluh no XC S3dd1
tungkai bawah dan  R/ CTM mg4 no X
lengan bawahnya S2dd1
terasa gatal sudah  R/ Betametason cr
sejak lama, sehingga tube I S2ddue
sering ke dokter untuk  Edukasi:
minta obat gatal.  Mengurangi
Pasien merasa lebih konsumsi makanan
baik bila mengolesi asin, berminyak
dengan salep dari dan berlemak
dokter. Riw alergi (-).  Perbanyak minum
Riw HT (+).  Menjaga higienitas
 O: KU baik CM, TD badan terutama
174/99, HR 90, T 36,6 kulit
Ca -/-  Melindungi kulit
Pulmo sdv +/+ dari sinar matahari
Cor S1/S2 reguler bila aktivitas di luar
Ekstremitas:  Mengolesi
Tampak patch pelembab pada
sewarna kulit pada kulit supaya tidak
kedua lengan bawah kering
dan kedua tungkai
bawah. Kulit tampak
kering.

Ny. S, 62 tahun, 156 S: pasien kontrol tensi  DM  R/ Amlodipin mg5

cm, 54 kg dan gula. Pasien  Hipertensi no LX S1dd2
mengeluh terkadang  OA  Metformin mg500
kesemutan pada no XC S3dd1
kedua tangannya  R/ Na diclofenac
sejak seminggu ini. mg25 no X S1dd1
Pasien juga mengeluh pc
lututnya terkadang  R/ B12 no X S1dd1
merasa nyeri  Edukasi:
beberapa hari ini.  Mengurangi
Pasien belum konsumsi makanan
meminum obat untuk asin, berminyak
mengatasi dan berlemak
keluhannya. Riw  Mengurangi porsi
maagh (-) karbohidrat dan
O: KU baik CM, TD menambah porsi
198/76, HR 95, T 36,4 protein, sayur dan
Ca -/- buah
Pulmo sdv +/+  Jangan melakukan
Cor S1/S2 reguler aktivitas yg terlalu
Ekstremitas: menumpu pada
Krepitasi lutut (D et S) lutut
(+)
Lab: GDP: 146,3

Nn. N, 25 tahun, 157 S: pasien mengeluh  Diare cair akut  R/ attapulgit no X

cm, 56 kg BAB cair sejak tadi  Gastritis akut S3dd1
pagi dengan frekuensi  R/ Antasida no X
sebanyak 3 kali. S3dd1 ac
Pasien semalam  R/ Domperidon mg
makan makanan 10 no X S3dd1 ac
pedas. Pasien juga  Edukasi:
mengeluh mual  Mengurangi
namun tidak muntah. konsumsi makanan
Perut terasa keram. pedas, asam dan
Pasien juga merasa berminyak
pusing. BAB masih  Makan tepat waktu
ada ampas, tidak ada  Minum air putih
 lendir darah. Pasien yang banyak untuk
tidak demam. Riw menjaga hidrasi
maagh (+). Riw alergi tubuh
(-)
O: KU baik CM, TD
116/75, HR 89, T 36,5
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen: NTE (+), BU
(+) meningkat

Nn. F, 19 tahun, 155 S: pasien mengeluh  Dermatitis  R/ methyl

cm, 65 kg gatal di lipatan lengan atopik prednisolon mg 4
dan lutut, jari tangan,  Scabies no VI S1dd1
paha, perut, dada,  R/ permethrin Cr
punggung dan leher. 5% tube 1 S1ddue
Keluhan muncul sejak (dipakai selama 8
1 minggu yang lalu. jam ke seluruh
Pasien mengatakan tubuh)
lebih gatal ketika  R/ CTM mg 4 no X
malam hari hingga S3dd1
tidak bisa tidur dan  Edukasi:
saat aktivitas. Adik  Menjaga higienitas
pasien juga kulit
mengalami gatal,  Menjemur kasur
kemudian diberi obat  Merendam pakaian
salep china, dan dengan air panas
sembuh. Pasien sudah  Bmenjaga
mengobati kelembaban kulit
keluhannya dengan
mengolesi kulit yang
gatal dengan salep
china, dan
mengonsumsi obat
CTM dan ketokonazol,
namun pasien merasa
tidak membaik. Pasien
tidak memiliki riwayat
alergi maupun asma.
Riwayat keluarga, ibu
pasien alergi debu
dan dingin serta
memiliki riwayat
asma.
O: KU baik CM, TD
140/99, HR 90, T 36,2
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
 Status lokalis:
Tampak papul eritem
tersebar di lipatan
lengan dan lutut, jari
tangan, paha, perut,
dada, punggung dan
leher.

Sdr. W, 24 tahun, 158 S: pasien mengeluh  CLM  R/ albendazol

cm, 50 kg gatal di punggung kaki mg400 no III S1dd1
kanan sejak 2 hari  R/ CTM mg 4 no X
yang lalu. Tampak S3dd1
seperti bulatan-  Edukasi:
bulatan putih seperti  Menggunakan alas
terowongan, dan kaki ataupun
berpindah. Pasien sarung tangan
merupakan pekerja ketika berkerja
buruh bangunan.  Menjaga higienitas
Pasien jarang badan
memakai alas kaki.
Pasien belum
mengobati keluhan.
O: KU baik CM, TD
124/64, HR 79, T 36,5
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Status lokalis: pada
punggung kaki kanan
tampak lesi burrow
berbentuk linier
warna putih dengan
dasar kulit eritem.

Nn. A, 18 tahun, 156 S: pasien mengeluh  Diare cair akut  R/ Attapulgit no X

cm, 55 kg BAB cair sejak  Gastritis akut S3dd1
kemarin setelah  R/ omeprazol mg
makan makanan 20 no X S2dd1 ac
pedas. Frekuensi BAB  R/ domperidon mg
kemarin 4 – 5 x, hari 10 no X S3dd1 ac
ini 5 x. BAB sudah  Edukasi:
tidak ada ampas,  Mengurangi
lendir darah tidak ada. makanan pedas,
Pasien juga mengeluh asam dan
nyeri perut ulu hati. berminyak
Pasien mual namun  Makan tepat waktu
tidak muntah. Pasien  Minum air putih
tidak demam. Pasien yang banyak untuk
belum mengonsumsi menjaga hidrasi
obat. Riw maagh (+). tubuh
O: KU baik CM, TD
 146/89, HR 95, T 36,2
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen: NTE (+), BU
(+) meningkat.

Tn. P, 44 tahun, 160 S: pasien mengeluh  Obs bacterial  R/ amoxicillin

cm, 62 kg nyeri perut bagian infeksi mg500 no XV
tengah sejak 10 hari  Dispepsia S3dd1
yang lalu. Sekarang  R/ domperidon
pasien tidak demam, mg10 S3dd1 ac
mual (+), muntah (-),  Edukasi:
batuk pilek (-), BAB  Bedrest
BAK lancar. 10 hari  Perbanyak makan
lalu pasien mengeluh sayur dan buah
demam naik turun, serta minum air
kemudian periksa ke putih
dokter umum dan  Bila obat habis dan
diberi obat antibiotik, tidak membaik,
dan demam turun, kontrol kembali
dokter tersebut
mengatakan
kemungkinan gejala
thypus.
O: KU baik CM, TD
149/92, HR 90, T 36,3
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen: NT (-), BU
(+) normal.
Lab darah:
Hb 16,9
Al 12,5
Nseg 67
Limfosit 33
Eritrosit 5,86
At 33,4
Hmt 41,7
Widal (-)

Ny. P, 49 tahun, 154 S: pasien mengeluh  hipertrigliserid  R/ fenofibrat mg

cm, 60 kg tangan kirinya terasa
kesemutan sejak
seminggu ini. Pasien
juga merasa tengkuk
lehernya terasa
tegang. Pasien sehari
– hari hanya di rumah
a 300 no XX S1dd1
 R/ Na diclofenac
mg 25 no X S1dd1
pc
 Edukasi:
 Mengurangi makan
makanan asin,
 melakukan pekerjaan bermiyak dan
rumah. Riw maagh (-) berlemak
O: KU baik CM, TD  Mengurangi porsi
128/77, HR 80, T 36,4 karbohidrat, atau
Ca -/- mengganti dengan
Pulmo sdv +/+ karbohidrat
Cor S1/S2 reguler komplek
Lab:  Perbanyak minum
AU 4,5 air putih
Chol 157
TG 271

An. N, 7 tahun, 110 S: pasien diantar oleh  Susp ISK  R/ cotrimoxazole

cm, 18,5 kg ibunya, dengan  Diare cair akut syr 240mg/5ml lag I
keluhan demam sejak S2dd1¾ cth
4 hari yang lalu.  R/ oralit no VI
Pasien juga BAB cair Ssetiap kali BAB
sejak 3 hari lalu. BAB (100-200ml)
frekuensi hari ini 4 x,  R/ zink mg20 no X
konsistensi lembek, S1dd1
ibu tidak  Edukasi:
memperhatikan ada  Anak tetap makan
tidaknya lendir darah.  Perbanyak minum
Pasien juga mengeluh air putih untuk
nyeri perut bawah. menjaga hidrasi
Kemudian pasien tubuh
sejak 2 hari lalu,  Mengonsumsi
mengeluh nyeri saat banyak sayur dan
BAK. BAK menjadi buah
sering, namun sedikit.
Makan dan minum
mau walau sedikit.
Pasien masih aktif.
Pasien sudah dibawa
ibunya berobat ke
bidan, lalu diberi obat
racikan, namun hanya
membaik sedikit.
O: KU baik CM,
HR 101, T 36,5
Ca -/-
Pulmo sdv +/+
Cor S1/S2 reguler
Abdomen: NT
suprapubik (+), BU (+)
meningkat
Lab:
Cek lab untuk cek
urine namun pasien
tidak kunjung bisa
BAK