1. Tn.

P; 60th;
 X20 - Contact with venomous snakes and lizards
nfus RL 30tpm
inj. Ranitidin 1A
inj. Antrain 1A
inj. Dexametasone 1A
inj. ATS 1A
+pasang spalk
+dari Sp.B
CTM 3x1
Amoxcicilin 3x500mg
awasi tanda-tanda nekrosis/keracunan, bila ada segera beri SABU
U : terggigit ular
RPS : pasien datang ke IGD RSUD Prambanan dengan keluhan tergigit ular +- 15 menit SMRS
disawah (menurut pasien jenis ular ular hijau). Saat ini pasien merasakan nyeri pada berkas
gigitan di jari ke 3 tangan kanan, nyeri sempat menjalar hingga telapak tangan kanan dan ketiak.
Keluhan lain pusing (-) mual (-) muntah (-) bengkak telapak tangan (+)
RPD : keluhan serupa (-) HT (-) DM (-) jantung (-) asma (-)
RPK : HT (-) DM (-) jantung (-) asma (-)
RPSos : merokok (+)
Pemfis :
TD : 140/90mmHg
HR : 100x/m
RR : 20x/m
T : 36,6
SpO2 : 98%
Kepala/Leher : dbn
Thorax : simetris, Cor : S1S2 reguler (+), Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU(+)N, NT(-)
Extremitas : akral hangat, terdapat vulnus punctum uk. 0,1cm x 0,1cm, bengkak (+) nyeri (+)

2. Tn.K; 49th;
K40 - Inguinal hernia
nfus RL 20tpm
inj. Ranitidin 1A
inj. Metoklopramid 1A k/p
inj. Ketorolac 1A
+dari Sp.B
persiapan operasi
NGT
inj. Cefotaxim 1gr/12jam
inj. Tramadol 1A/8jam
KU : benjolan di testis kiri
 RPS : pasien datang ke RSUD Prambanan dengan keluhan terdapat benjolan di selangkangan kiri
sejak 3jam SMRS, benjolan dirasakan dapat keluar masuk sendiri sebelumnya, keluhan lain
pusing (+) mual (+) muntah (+)
RPD : Keluhan serupa (+) 3 tahun yll, HT (-) DM (-) jantung (-) asma (-)
RPK : HT (-) DM (-) jantung (-) asma (-)
RPSos : merokok (+)

Pemfis :
KU : CM, sedang, kesakitan
TD : 150/80mmHg
HR : 86x/m
RR : 20x/m
T : 36
Kepala/Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : supel, BU(+) meningkat, NT (+) iliaca sinistra
Px lokalis : edema skrotum (+) uk. 8x20mm tidak kempes, NT (+)

A : hernia inguinalis inkarserata dd/ hernia scrotalis

3. Nn.T; 22th;
R10 - Abdominal and pelvic pain
A49 - Bacterial infection of unspecified site
MEMASANG INFUS
inf. NaCl 0,9% + Tramadol 1 amp habis dalam 8 jam
inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam iv
inj. Ranitidin 1a/12 jam iv
inj. Ketorolac kp
S: pasien datang mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah sejak 3hr SMRS, pasien belum
menstruasi bulan ini, keluhan lain demam (+) mual (-) muntah (-), saat BAK dikatakan agak perih
dan panas, BAB dbn.
O:
KU: Sedang, CM
TD: 110/70
HR: 78 x/m
Suhu: 36,7
RR: 20 x/m

K/L : CA (-/-) SI (-/-)

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (+) hypokondriaka
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2"
 Hasil Urine rutin:
Kuning, jernih, pH 5.5, BJ 1020, protein +-, Keton +-, Blood: 2+
Leukosit :1-2
Eritrosit : 6-8
Epitel : 4-5
Bakteri: 1+

A : Abdominal pain, ISK

4. Tn.D; 69th
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
MEMASANG INFUS
inf. RL 20 tpm
inj. Ranitidin 1a/12 jam
inj. Ciprofloxacin 200 mg/12 jam iv
Diatab kp
Sucralfat susp 3xC1
Paracetamol kp
S: pasien datang dengan keluhan diare sejak 2hr SMRS, BAB cair tanpa lendir darah,
intake makan minum kurang, keluhan lain demam (-) mual (+) muntah 1x, BAK dbn.

O:
B: KU: CM, lemas
TD 150/90
N 75x/menit
RR 20x/menit
T 36,5°C

K/L : CA (+/+) SI (-/-)

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2"

5. Ny.S; 66th
I67 - Other cerebrovascular diseases
MEMASANG INFUS
inf. Nacl 24 tpm
O2 NK 3lpm
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. Mecobalamin 1A/8jam
Inj. Citicolin 500mg/12jam
Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
Phenitoin 2x100mg
 Miniaspi 1x80mg
Carbamazepine 2x100mg
S : lemah anggota gerak kiri sejak setengah jam SMRS, mengatakan kaki kiri terasa kaku,
keluarga mengatakan ini sudah kedua kalinya pasien mengalami kelemahan tiba-tiba, muntah (-)
pusing (-) bicara pelo (-), riw. HT tidak terkontrol

O : KU ; CM sedang
Kesadaran E4V5M6
TD : 140/90mmhg
HR : 80x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7

K/L : CA (-/-) SI (-/-)

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2"

Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : 4 | 1
Ekstremitas bawah : 4 | spastik

Reflek fisiologi : +/+/+/+

Refrek patologis : -/-/-/-

A : reccurent cardiovascular disease susp. SNH

6. Ny.C; 35th
R11 - Nausea and vomiting
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
diit TKTP lunak
inf. NaCl 20tpm
inj. Ranitidin 1A/8jam
inj. Metoklopramide 1A/8jam
antacid syr 3xC1
sucralfat syr 3xC1
lansoprasole 3x1

BC/6jam
transfusi PRC 5kolf
 S : pasien dengan keluhan muntah sudah 4x sejak kemarin, muntah air, setiap diberi makan
minum muntah. mual (+), demam (+), pusing (+), lemas(+), nyeri perut (-) BAB BAK dbn. Riw.
AIHA (+) terkontrol.

O : KU ; CM sedang
Kesadaran E4V5M6
TD : 100/60mmhg
HR : 130x/m
RR : 20 x/m
T : 38,3

K/L : CA (+/+) SI (-/-) tampak pucat

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, tampak pucat

Lab :
Hb : 3,5
AL : 4.260
AT : 157.000
Hmt : 9,8
GDS : 134
ureum : 27,1
creatinin : 1,09
SGOT : 30,4
SGPT : 37,9

A : obs vomitus + anemia aplastic

7. Tn.M; 75th
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
I67 - Other cerebrovascular diseases
MEMASANG INFUS
Terapi syaraf :
inf. Nacl 24 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. Piracetam 3gr/12jam
Inj. Citicolin 500mg/12jam
Inj. Mecobalamin 500mcg /12jam
Miniaspi 1x80mg + cilostazol 1x100mg

Terapi UPD :
Glimepiride 1mg tab 1-0-0
 Metformin 3x500mg tab
NovoRapid 3 x 4U
Fenofibrat 1 x 300
S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri sejak tadi pagi saat mau ke kamar mandi, pasien
masih bisa diajak bicara, tidak pelo, muntah (-) pusing (-) lemas (+) pasien memiliki riwayat DM
rutin minum obat glimepiride dari dokter. Riwayat kaki kesemutan/tebal (+) belum lama ini

O : KU ; CM sedang
Kesadaran E4V5M6
TD : 140/90mmhg
HR : 80x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5

K/L : CA (-/-) SI (-/-)

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2"

Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : 5 | 2
Ekstremitas bawah : 5 | 2

Reflek fisiologi : +/+/+/+

Refrek patologis : -/-/-/-

GDS masuk : 220 g/dL

A : hemiprese sinistra e.c SNH dd/ SH riw. SNH + DM hiperglikemia

8. By.Ny.N; 1hr; 48cm; 2780gram

Bayi – Anak
Termoregulasi
o2 1lpm
Tetes mata gentamicin ODS
Inj Vit K 1 mg
Inj HepB <12jam post partus
Rawat tali pusat
KC = 60 cc x 2780gram
= ~20cc/3 jam
Rawat perina untuk observasi asfiksia/KU/Vital Sign/Downe score
S: bayi baru lahir secara SC tidak segera menangis. AS 6/7/8
 BB: 2780 gram
PB: 48cm
HR: 160x/mnt
RR: 68 x/mnt
S: 36,8
SpO2: 90 %

Kepala: caput (-), UUB/UUK dbn, sianosis (-) deformitas (-),

Thorax: retraksi (ringan), vesikuler, simetris, rh -|- wh -|-
Abdomen: tali pusat segar
Ekstremitas: tonus otot baik, sianosis (-)
Genital dbn BAK (-)
Anus (+) BAB (+)

Downe score : 2

A : BBLC CB SMK SC a/i DKP

9. Ny.S; 60th
S82 - Fracture of lower leg, including ankle

MEMASANG INFUS
Pro ORIF
inf. RL 18tpm
Premed Ceftriaxon 1gr dg skin test
inj. Ketorolac kp
S : pasien mengatakan kaki kanan sulit digerakkan pasca jatuh dari motor, posisi jatuh bagian
motor ada yang menimpa kaki pasien. Sudah di rontgen dan direncakan operasi. Keluhan lain
pusing (-) mual (-) muntah (-)
O:
KU: CM, sedang
TD: 120/80
HR: 71x/m
RR: 20x/m
T: 36,5

K/L : CA (-/-) SI (-/-)

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2"
status lokalis :
ROM kaki kanan terbatas di pergelangan kaki
ekstremitas bawah kanan : NT (+) dislokasi (-) krepitasi (+)
 A: closed fracture metatarsal pedis dextra

10. Ny.S; 34th

O15 – Eclampsia
MEMASANG INFUS
inf. RL 24tpm
MgSO4 4mg loading dose
inj. ketorolac 1A/8jam
inj. tramadol 1A/8jam
paracetamol 4x1gr
amlodipin 1x10mg
metildopa 3x50mg

awasi KU/VS
pro sc emergency
S: ibu hamil datang dengan kencang-kencang sejak 2jam SMRS dan keluar darah sejak 1jam
SMRS, pasien memiliki riwayat tensi tinggi selama hamil. HPHT 7/5/2019 HPL 14/6/2020
KU CM, sedang
TD 140/80 mmhg
HR 90x/m
RR 22x/m
T 36,5
spo2 98%

K/L : CA (-/-) SI (-/-)

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (+) hypokondriaka
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2"

A : G2P1A0 UK 38mgg inpartu letak lintang, PEB

11. An.R; 7th

A91 - Dengue haemorrhagic fever
nf. RL 3cc/kgbb/jam
Paracetamol 3x1/2 tab kp demam
Syr salbutamol 3x5ml

cek AT Hmt tiap pagi

BC/12jam
observasi DHF ketat
Demam sejak sabtu sore (+). Tanda perdarahan (-) mual muntah (-) nyeri perut (-)

KU: CM, sedang

 TD 90/60
HR 98
RR 22
Suhu 36,1
LP 57 dari 57

Gizi baik perawakan normal

K/L : CA (-/-) SI (-/-) Edem palpebra (-/-)

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (-), hepar tidak teraba, undulasi (-)
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2"

Lab :
AT 105.000
Hb 12
hmt 35,9
AL 5,90

A : DF dd DHF

12. By.Ny.E;3hr;48cm;2100gram
P24 - Neonatal aspiration syndromes
Observasi KU/VS/downe score
CPAP Fio2 25% turun bertahap sampai aff (sudah diganti nasal kanul 1lpm)
PEEP 6
Flow 10
Rawat di inkubator
Kebutuhan cairan BBLR : 100 x 2100gram /8 : 26cc/3jam dg OGT
infus aff
Bayi lahir dari ibu G2P1A0 post partus spontan
Menangis(+), gerak aktif, BAB (+) BAK (+)
Asupan ASI dg OGT dan sudah dilatih menetek tapi belum bisa sebentar-sebentar berhenti,
Kadang ekstremitas kaki tampak sedikit sianosis, tapi menghilang lagi tanpa dipasang 02

KU: gerak aktif, menangis kuat

HR: 139 x/mnt
RR: 45x/mnt
T: 37,1°C
SpO2: *86% (room air) >> 96% (nasal kanul 1lpm)*

Px fisik
Kepala: sianosis (-) ikterik (-)
 Thorax: retraksi (-), ikterik (-) vesikuler (+), simetris, rh -|- wh -|-
Abdomen: ikterik (+) BU (+)N, supel
Ekstremitas: tonus otot baik, akral hangat +/+/-/-, sianosis kaki kanan dan kiri(+)

Downe score : 4

13. Tn.N; 77th

I61 - Intracerebral haemorrhage
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
 MEMASANG NGT
motivasi rawat inap
observasi KU/VS

O2 3lpm
Inf. nacl 24tpm
Inj Mecobalamine 500mcg
Inj Citicoline 250mg
Inj ranitidine 1A
manitolisasi 4 paket

S : Pasien dtg dg penurunan kesadaran sejak kemarin pagi setelah terjatuh saat berjalan di
rumahnya. Pasien muntah muntah kemudian tidak sadarkan diri. Sebelum terjatuh pasien dapat
beraktivitas seperti biasa. Tidak mengeluh nyeri kepala sebelum terjatuh.
RPD : HT (+) obat rutin amlodipin, CT scan lama : alzheimer, perdarahan intraventrikel, infark
pada corona radiara dan nukleus lentiformis bilateral

KU : lemah
GCS E1 V1 M4
TD 190/100mmHg
HR 100 x/menit
RR 20x/menit
T 36,7°C
SpO2 98%

K/L : CA - /- , SI - /-, pupil isokor +/+, kaku kuduk (-), lidah deviasi (-) mulut asimetris (-) hematom
pada parietoocipital (+)
Thorax : retraksi (-) simetris (+)
Pulmo : sdv +/+ rh -/- wh - /-
Cor : S1S2 reguler, bising (-)
Abd : supel, BU (+), NT (-)
Ext : akral hangat, pitting oedema -/-
 Ko sulit dinilai
RF + l + RP + l +
+| + +l+

A : SH dd SDH ICH dd SNH

14. Tn.Y; 24th;

A90 - Dengue fever [classical dengue]
MEMASANG INFUS
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Paracetamol 4x500mg, extra antrain jika masih demam post PCT
Metoklopramide k/p
Monitoring KU/VS/tanda2 perdarahan
Demam sejak Rabu (3/6/2020) malam, demam tinggi saat malam, mual (+) lemas, makan sulit,
sudah minum obat tp demam tidak membaik. Batuk (-) pilek (-) tanda2 perdarahan (-)

KU : CM, sedang
TD : 110/80 mmHg
HR : 80x/m
RR : 18x/m
T : 37,6 C

K/L : CA (-/-) SI (-/-)

Thx : cor : S1S2reg (+)
pulmo : simetris, retraksi (-) vesikuler (+/+) wh (-/-) rh (-/-)
abd : supel, BU (+) N, NT (-)
Ext : akral hangat +/+/+/+

Lab :
(6/6)
Hb 15
Hmt 43,8
AL 4,78
AT 141.000

(7/6)
Hb 14,5
Hmt 42,5
AL 3,48
AT 105

A : Dengue Fever dd/ DHF

15. Tn.N; 75th
 I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
 MEMASANG NGT
Inf. Nacl 24tpm
Inj. As tranexamat 500mg/8jam
Inj. Citicolin 250mg/12jam
Inj. Piracetam 3gr/12jam
Inj. Mecobalamin 500mg/8jam
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inf. PCT 500mg/8jam kp
Inf. Prosogan 1fl/24jam
Manitolisasi 4 paket
Pasang DC NGT O2 3lpm
S : pasien penkes sejak 15menit setelah menyapu, sebelum terjatuh dan tidak sadarkan diri
pasien mengeluhkan pusing (+) mual (+) muntah (+).
Riw. HT tidak terkontrol

O : KU : sedang, koma (GCS 4)

TD : 190/100
HR : 60x/m
RR : 24x/m
Spo2 : 95%
S : 36,6

K/L : Ca (-/-) SI (-/-) pupil midriasis 4mm/4mm reflek cahaya -/- deviasi lidah (-)
Thx : simetris, S1S2 reg, vesikuler (+/+)
Abd : supel, BU(+) N, NT (-)
Ekst : akral hangat, nadi kuat
Reflek patologis ekstremitas atas -/- bawah +/+
Reflek fisiologis -/-/-/-
Tonus (+) klonus (-)

Lab :
Hb 14,4
AL 10,15
AT 249
Hmt 42,3
Ur/Cre : 18,8/1,80
OT/PT : 27,8/29,1
GDS : 148
Cholestrol total : 192,2
 A : Stroke Haemorhagic dd/ SNH

16. Tn. FR; 25th

J44 - Other chronic obstructive pulmonary disease
MEMASANG INFUS
nebulizer : combivent 1a pulmicort 1a
observasi
inf. RL asnet
nebulizer/6jam : ventolin 1a flexotide 1a
salbutamol 2mg 3x1
paracetamol 3x1
metil prednisolon 62,5mg/8jam
os datang diantar temannya dengan sesak nafas sejak 3hr yll. sesak nafas hilang timbul, muncul
saat pasien sesudah batuk dan membaik dengan sendirinya. dan sesak nafas semakin memberat
30menit SMRS.
demam (-) batuk (+) dahak (+) pilek (+)
riwayat keluhan serupa tahun 2015, riwayat asma (-) riwayat merokok (+) 1 hari 1 bungkus.

KU : CM, tampak sesak

TD : 130/80 mmhg
HR : 93 x/m
RR : 27 x/m
sh : 36,8
SPO2 : 88%
K/L: CA (-), SI (-) jvp tidak meningkat
Tho: simetris, sela iga melebar, hipersonor (+/+), ves (+/+), wheezing (+/+), rh (+/+)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

RO thorax : anteroposterior-lateral, dapat ditemukan hiperinflasi paru, air bronchogram

meningkat

A : asma bronchial eksaserbasi akut dd/ PPOK

17. Tn.S; 24th

V95 - Accident to powered aircraft causing injury to occupant
MENJAHIT LUKA
inf. RL 20tpm
inj. Ceftriaxone 2x1gr
inj. antrain 1A/8jam
 inj. ATS

rawat luka
observasi GCS
o2 3lpm
head up 30 derajat
S: pasien datang diantar setelah kecelakaan naik motor menabrak motor lain saat berkendara.
pasien tidak pingsan tetapi pasien tidak ingat kronologi kejadian bagaimana, posisi jatuhnya
bagaimana. mual (-) muntah (-) pusing (-) pandangan kabur (-)
KU: mengantuk
HR: 77 x/mnt
RR: 22x/mnt
T: 37,1°C
SpO2: 98%

K/L : CA (-/-) SI (-/-) VL di pelipis kanan, VL di bibir bawah

thorax : simetris, retraksi (-), S1S2 reg, SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
abdomen : supel, BU (+) N, NT (+)
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2", VL di ibu jari tangan kiri, krepitasi (+)

A : CKS, fracture metacarpal digiti 1 manus sinistra

18. an.AQ; 3th; 100cm; 16,5kg

R56 - Convulsions, not elsewhere classified - CONVULSIONS, NOT ELSEWHERE CLA
praxion syr 125mg 4-6x 1/2cth
diazepam 3x1,7mg in pulv
Keluhan : os datang diantar ibunya dengan keluhan demam sejak 1hr yll disertai nyeri kepala,
batuk (-) pilek (-) mual (-) muntah (-) kejang (-) sesak nafas (-)
riwayat KDS, riwayat alergi (-)

KU : cm, tss

HR : 122 x/m
RR : 24 x/m
T : 37,5°C

Px fisik
Kepala Leher : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax : simteris, retraksi (-) S1S2 reg (+) vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
Extremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2”

A : obs febris hari 2 riwayat KDS

19. an.CY; 2th; 90cm; 10kg
R50 - Fever of unknown origin
paracetamol supp 125mg
salbutamol syr 2 x 1cth
Keluhan : os datang diantar ibunya dengan keluhan demam sejak 3hr SMRS, demam dirasakan
naik turun. batuk (+) sesak (-) mual (-) muntah (-) ibu os mengatakan jika sebelum demam os
baru disuntik imunisasi pentabio di bidan tgl 5. riwayat kejang (-) riwayat berpergian (-)
KU : cm. tss

HR : 120 x/m
RR : 24 x/m
T : 38,1°C

Px fisik
Kepala Leher : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax : simteris, retraksi (-) S1S2 reg (+) vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
Extremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2”

AL : 7,39
AT : 203.000
HB : 9,1
HMT : 30,4

A : obs. febris hari ke 3

20. Nn.RR; 20th

J31 - Chronic rhinitis, nasopharyngitis and pharyngitis
metilprednisolon 4mg 3x1
ranitidin 150mg 2x1 ac
kontrol poli tht
Keluhan : os datang dengan keluhan nyeri tenggorokan pasca kemasukan duri ikan sejak tadi
siang, sudah dikasih minum rasanya seperti masih ada yang menyangkut, demam (-) batuk (+)
pilek (+) 2hr
KU : cm, tss
TD : 120/70mmhg
HR : 86x/m
RR : 20x/m
T : 36,8°C

Px fisik
Kepala Leher : CA (-/-) SI (-/-) uvula hiperemis (-) tonsil T1-T1 hiperemis (-) tidak tampak corpal
 Thorax : simteris, retraksi (-) S1S2 reg (+) vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+) N, NT (-)
Extremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2”

A : faringitis akut

21. Ny. T; 70th

I25 - Chronic ischaemic heart disease -
 N18 - Chronic renal failure
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
O2 3 lpm
Iv plug
Furosemid extra 2amp
Isdn 1 tab sl
Plan hd pagi ini 5jam
UF 3000cc SU 500cc
S: Pasien mengeluh sesak nafas sejak kemarin sore (05/08/2020) & memberat pagi ini. Batuk
berdahak(+), pilek(-), pusing(-), mual(-), muntah(-), demam(-). Makan dan minum baik, BAB dan
BAK tidak ada keluhan, kedua kaki dan tangan kanan bengkak. Pasien rutin HD tiap hari Sabtu
RPD: CKD, CHF, HT

O:
KU: baik
TD: 140/80
N: 100x/menit
RR: 26x/menit
T 36,6°C
SpO2: 92%

K/L: CA -/-, SI -/-, lnn ttb, jvp tdk meningkat

Tho: simetris + c/s1-s2 reg (+) bj (-), p/ves (+/+) menurun di basal, whe (-/-), rbb (+/+)
Abd: BU + N, supel (+), NT(-)
Eks: akral hangat, nadi kuat, oedem eks atas (+/-), eks bawah (+/+)

Lab:
Hb : 7,3
Hmt : 22,5
AT : 279.000
AL : 10,56
Ureum :272,8
Creatinine : 9,03
SGOT : 29,8
 SGPT : 25
GDS : 182

Ro Thorax PA: efusi pleura

Dyspneu ec efusi pleura dd CHF, CKD on HD, HT

22. Tn. HR; 28th

J12 - Viral pneumonia, not elsewhere classified
Enervon C 2x1
Hepamax 3x1
Oseltamivir 2x75mg
S: rujukan Puskesmas Ngemplak 1 dengan pasien konfirmasi covid-19. Riwayat perjalanan dari
Papua, sempat dicek rapid di sana tanggal 10-07-2020 hasil reaktif, dilakukan swab 2x tanggal
10-07-2020 dan 11-07-2020 hasil negatif. Sampai jogja tanggal 17-07-2020 mau pulang ke papua
cek rapid di Pkm ngemplak tanggal 22-07-2020 hasil reaktif. Swab 2x di asrama haji dan pkm
ngemplak hasil positif. pcr positif pertama di asrama haji 25/07/2020 kedua di pkm Ngemplak
26/07/2020 hasilnya keluar tgl 31/07/2020

KU : baik
TD : 120/90
HR : 99x
RR : 22x
T : 36,8
SpO2 : 98%

Px.fisik
Kepala : ca(-/-), si(-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thoraks : simetris(+), retraksi(-), ves(+/+), rh(-/-), wh(-/-), S1/S2 reg, bising(-)
Abdomen : supel(+), BU(+), NT(-)
Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat

Lab:
Hb 16,4
AL 8,08
AT 302.000
Hmt 46,0
Ureum 29,5
Creatinin 0,82
SGOT 69,0
SGPT 136,4
GDS 109
 Ro.thorax : co
Pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal

A : Konfirmasi positif covid 19

23. Tn. S; 43th

J12 - Viral pneumonia, not elsewhere classified
Oseltamivir 2x75mg
Enervon C 2x1
rujukan puskesmas kalasan dengan PCR I tgl 24 juli hasil positif..
Ps pedagang di pasar pleret bantul, sekitar 2mgg yll diadakan RDT masal.
RDT I non reaktif, RDT 2 tgl 23 juli hasil reaktif..
Tgl 24 juli os melakukan PCR I atas kemauan sendiri di RS Bayangkara, hasil keluar tanggal 28 juli
dengan hasil positif lalu melapor ke puskesmas setempat dan dirujuk ke RSUD Prambanan
Panas -, Sesak- , Batuk - ,Pilek -, nyeri perut -

KU: cm, baik

TD: 120/80
N: 88x/menit
RR: 24x/menit
T 36,3°C
SpO2: 98%

K/L: CA -/-, SI -/-, lnn ttb, jvp tdk meningkat

Tho: simetris +
c/s1-s2 reg (+) bj (-),
p/ves (+/+), whe (-/-), rbb (-/-)
Abd: BU + N, supel (+), NT(-)
Eks: akral hangat, nadi kuat

Lab: Hb : 13,7
Hmt : 39,8
AT : 268.000
AL : 7,1
Ureum :17,6
Creatinine : 0,80
SGOT : 24,1
SGPT : 28,3
GDS : 212

Ro Thorax PA: DBN

EKG: DBN
24. Tn. WA; 53th
 I25 - Chronic ischaemic heart disease -
 N19 - Unspecified renal failure
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
O2 NRM 15lpm
Infus D5% asnet
Furosemid 1A/6jam
KSR 2x1
Digoxin 2x0,25mg
ISDN 3x5mg
Bicnat 2x1
S: Pasien mengeluh sesak nafas memberat sejak 1mgg yll. Batuk (-), pilek (-), sesak nafas saat
aktifitas ringan (+) tidur dengan 2-3bantal, os hanya dirumah tidak pernah keluar rumah, tidak
ada kontak dg pasien covid. Os 3th ypp berobat di Wirosaban dan 1 th yll di Panti Rini dgn
keluhan serupa, dinyatakan pembengkakan jantung dan penumpukan cairan paru tapi sejak 4bln
tidak kontrol

KU: cm, tampak sesak

TD: 110/70
N: 108x/menit
RR: 30x/menit
T 36,3°C
SpO2: 83% (NRM 15lpm 94%)

K/L: CA -/-, SI -/-, lnn ttb, jvp tdk meningkat

Tho: simetris + c/s1-s2 reg (+) bj (-), p/ves (+/+) menurun di basal, whe (+/-), rbb (-/-)
Abd: BU + N, supel (+), NT(-)
Eks: akral hangat, nadi kuat, oedem eks bawah (+/+)

Lab:
Hb : 15,6
Hmt : 36,8
AT : 312.000
AL : 8.13

Ureum :44,8
Creatinine : 0,90
SGOT : 24,1
SGPT : 28,3
GDS : 213

Ro Thorax PA: cardiomegali

 EKG: NSR

25. Tn. SS; 61th

I25 - Chronic ischaemic heart disease -
 E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus -
 O85 - Puerperal sepsis
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
Inf NaCL loading 500cc (masih jalan)
O2 3lpm NK
Terpasang DC urin (150cc kuning jernih)
Stelah loading, Nacl 20 tpm
Drip vascon dosis titrasi, target TD 100an
NR 3x8u
Ceftriaxone 1gr/12jan
Rantidin/12jam
Aspilet 1x1
KSR 2x1
Bicnat 1x1
Furosemide/24jam
Digoxin 2x0,25mg
Keluhan : sesak, lemes

Os datang dengan keluhan sesak 2 mingguan, badan terasa lemas, batuk (+) tidak berdahak,
mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun
Kaki bengkak sejak 3 hari, jika beraktivitas berat menggeh-menggeh, jika tidur bantalnya 3

RPD : asma, HT, DM, jantung

KU : CM, sedang
TD 80/40
HR 111
RR 30
T 36,4
SpO2 93% -- O2 3lpm

Px fisik :
K/L : CA -/-, SI -/-
Tho : c/S1-S2reg(+), bising (-)
P/ves +/+, wh -/-, rk -/-
Abd : supel (+), BU (+)N, NT (-)
Ext : akral dingin, nadi kuat
Edema pitting di kaki +/+
 Hasil lab :
Hb : 14,6
Hmt : 42,8
AT : 321.000
AL : 8.13
Ureum :47,6
Creatinine : 2,72
SGOT : 39,2
SGPT : 36,6
GDS : 384
Albumin : 3,66

Bacaan ro thorax : Cardiomegaly dengan edema pulmonum dan efusi pleura bilateral gambaran
CHF

A : syok sepsis dd hipovolemik, DM, CHF

26. Ny. HR; 41th

Y72 - Otorhinolaryngological devices associated with adverse incidents
Tampon NaCL 2x15 menit observasi
Inj. Asam tranexamat 500mg
os datang dg mimisan hidung kanan sudah +-3hr SMRS awalnya darah keluar sedikit saat bersin,
hilang timbul dan memberat sejak siang tadi mengalir banyak terutama saat posisi duduk.
Demam(-) mual (+) muntah (-) pusing (-) batuk (-)
Riw Ht (-) DM (-)

KU : CM, sedang
TD 150/100
HR 90
RR 20
T 37,3
SpO2 98%

K/L : ca(-/-) si (-/-) edema concha dx

Px posterior : dbn
Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

Lab :
Hb : 11,2
 Hmt : 32,4
AT : 315.000
AL : 14.3
GDS : 98
CT : 8’
BT : 3’30”

A : epistaksis anterior cavum nasi Dx

27. Tn. FW; 43th;

J34 - Other disorders of nose and nasal sinuses
Hecting pada palpebra Dx
Tampon NaCL pake roll tampon, Adrenalin 3amp + aquasest steril 25cc
inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Asam traneksamat 500mg/ 8jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Metilprednisolon 125mg/12 jam bila tidak ada DM
Post KLL tunggal, pakai helm, jatuh terjerembab ke depan terkena wajahnya
Pusing (-) nyeri (+) mual (-) ingat kejadian (+)
Saat datang tisu yang dipakai penuh darah dari kedua hidung, namun saat di IGD, darah
mengalir saat menunduk saja, sekarang sedang ditampon kassa NaCL
Other disorders of nose and nasal sinuses
KU : CM, sedang
TD 150/90
HR 61 x/m
RR 24 x/m
T 36 derajat celcius
SpO2 91%

K/L: CA (-/-), SI (-/-) tampak bleeding di cavum nasi dextra sinistra, choncha tidak tampak,
deformitas (+) edema palpebra (+/-)
Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel, NT(-)
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

Lab :
Hb : 9,2
Hmt : 35,4
AT : 315.000
AL : 7.3
GDS : 95
 CT : 8’
BT : 3’30”

RO cranium : Fraktur maksilofasial

A : epistaksis anterior cavum nasi Dx & Sn, edema palpebra Dx post KLL ec Fraktur maksilofasial

28. Ny. RB; 58th

I25 - Chronic ischaemic heart disease
 J12 - Viral pneumonia, not elsewhere classified
MEMASANG INFUS
O2 4 lpm nk
Inf. NaCl 0.9 20tpm
Inj. Ranitidin 1A
Inj. Metoclopramid 1A
Inj furosemide 20mg
S: sesak nafas, terasa lemas, mual (-) muntah (-) batuk (+) pilek (-). Pasien merasa tidak nyaman
di daerah dada, kaki bengkak (+). Sesak napas kambuh kambuhan.
RPD : DM (+) HT (+) CHF (+)
Riwayat dari Tangerang sampai Jogja hari ini. Sudah rapid test di tangerang (6/6/20) dgn hasil
non reaktif

O:
KU: CM, lemas
TD: 180/90
Hr: 68x/m
RR:28x/m
T: 36,7
SpO2: 92%

K/L: CA +/+, SI -/-

Tho: simetris +, c/s1-s2 reg +, bj -, p/ves menurun +/+, ronkhi halus +/+, wheezing -/-
Abd: BU + N, supel +, NT (-) ascites (-)
Eks: akral hangat, nadi kuat
Pitting edema (+) pada kedua ekstremitas bawah

Hasil lab:
Hb : 11,2
Hmt : 32,4
AT : 315.000
AL : 14.3
 GDS : 132
Ureum :57,6
Creatinine : 1,20
SGOT : 39,2
SGPT : 36,6

EWS
Sign of pneumonia on ct 0
Riwayat kontak 0
Fever 0
Age > 44 th 1
Sex male 0
Tmax >37,8 0
Respuratory symtomp 1
NLR > 5.8-> 2.9 0
Total 2

A : dyspnea ec CHF dd AKI

29. Ny. SL; 47th

J45 – Asthma
A91 - Dengue haemorrhagic fever
MEMASANG INFUS
Nebu: combi pulmi 1 resp
Inf. RL 30tpm
Inj. Ranitidin 1A
Inj. Metoclopramid 1A
O2 NK 4lpm
S: sesak nafas sejak tadi sore, demam sejak kamis siang, batuk (+), pilek (+), nyeri tenggorokan
(-), pasien memiliki riw asma kambuh terakhir 5 tahun yll, mimisan (-), gusi berdarah (-), hari ini
merasa mual (+), muntah (+) 1x, riw berpergian ke luar kota (-), riw dikunjungi keluarga dari luar
kota (-), riw HT (+) namun tidak terkontrol, pasien seorang petani sehari2 bekerja disawah

O:
KU: CM, sedang
TD: 160/90
Hr: 132x/m
RR:28x/m
T: 36,6
SpO2: 94% (evaluasi post nebu combi pulmi 99%)

K/L: CA +/+, SI -/-

Tho: simetris +, c/s1-s2 reg +, bj -, p/ves -/-, rh +/+, whe +/-
 Abd: BU + N, supel +, NTE (+)
Eks: akral hangat, nadi kuat

Hasil lab :
HB : 12,2
HMT : 34,5
AT : 176.000
AL : 10,8DENG

EWS
Sign of pneumonia on ct 0
Riwayat kontak 0
Fever 3
Age > 44 th 1
Sex male 0
Tmax >37,8 0
Respuratory symtomp 1
NLR > 5,8 -> 7,9 1
Total 6

A : DHF dgn dyspnue ec susp. asma attack

30. AN. FS; 2th; 55cm; 6kg

A90 - Dengue fever [classical dengue] -
 A91 - Dengue haemorrhagic fever
MEMASANG INFUS
Inf RL 3 cc/kgbb/jam ~ 36 cc/jam
Inf pct 120 mg/4-6 jam jika S>38,5°c
Pct syr 4x1cth
Kompres hangat
Cek AT HMT/12 jam
Lingkar perut tiap pagi
Awasi KU TTV dan tanda perdarahan
Datang dgn keluhan demam sejak Rabu tanggal 3/06/2020 pukul 15.00 mimisan (-) Nafsu makan
menurun. Minum masih normal. ASI (+). muntah (-) nyeri perut (-).
perdarahan gusi (-), BAK dbn, BAB selama demam 2x pertama normal, kedua cair, ampas (+)
lendir (-) darah (-) .
Batuk (-) pilek (-) sesak (-) keluar rumah (-) alamat di bokoharjo.

N: 140 x/m
S: 38.7°c
Rr: 24x/m
Spo2: 98%
 BB: 12 kg

KU: sedang/cm
K/L: CA (-/-), SI (-/-), pkgb (-)
Tho: p/ rh (-/-) wh (-/-) sdv (+/+)
C/ sj 1/2 reguler, bising (-)
Abd: BU (+), supel (+), nyeri tekan (-) turgor kulit kembali dengan cepat, hepar tidak teraba
Ext: akral hangat(+), nadi kuat (+)

Hasil lab:
AL: 1200
Neu: 38.5 %
Lym: 51.9 %
Hb: 10.8
Hmt: 32.0
AT: 125000

A : DF dd DHF H4

31. Tn. PS; 62th

R11 - Nausea and vomiting
GD :
inj. Ranitidin 1a
inj. metoclopramide 1a
eluhan :
Muntah lebih dari 10 kali sejak siang ini. Mual (+). Tidak makan sejak kemarin. Demam (-) BAB
cair (-). Badan terasa lemas. Mengeluh sesak sejak hari jumat setelah HD.
Pasien rutin HD hari selasa dan jumat sore.

Td: 100/60 mmhg

N: 80 x/m
S: 36,3°c
Rr: 22x/m
Spo2: 97%

KU: sedang/cm
K/L: CA (-/-), SI (-/-)
Tho: p/ rh (-/-) wh (-/-) sdv (+/+) perkusi paru kanan redup bagian bawah.
C/ sj 1/2 reguler, bising (-)
Abd: BU (+), supel (+), nyeri tekan (-) turgor kulit kembali dengan cepat
 Ext: akral hangat(+), nadi kuat (+)

Hasil lab:
AT 194000
AL: 9550
Neu: 67,1%
Lym: 24.3 %
Hb: 11.8
AT: 197000
ureum 110
creatinin 6.83
Sgot 86.4
Sgpt 47.1
Gds 193

Scoring screening covid

Anamnesis : 2
Pemeriksaan fisik : 0
Lab : 1 ( AT 194000)

A : Vomitus profuse, anoreksia geriatri, CKD rutin HD

32. an. AG; 10th; 150cm; 63kg

A91 - Dengue haemorrhagic fever
Inf RL 3 cc/kgbb/jam ~ 135 cc/jam
Inf pct 500 mg/4-6 jam jika S>38°c
Cek AT HMT/12 jam
Awasi KU TTV dan tanda perdarahan
Datang dgn keluhan demam sejak tanggal 23/05/2020 pukul 10.00 siang, mimisan sejak sekitar
10 menit sebelum masuk IGD. Nafsu makan menurun. mual (-), muntah (-) nyeri perut (-).
perdarahan gusi (-), BAK dbn, BAB dbn, diare (-).
Riw keluar kota (-), riw. Kontak pasien covid 19 (-), alamat di kebondalem, madurejo,
prambanan.
Riwayat tetangga ada yg terkena demam berdarah.

Td: 110/70 mmhg

N: 100 x/m
S: 36,2°c
Rr: 24x/m
Spo2: 98%
BB: 63 kg
TB : 150 cm
 KU: sedang/cm
K/L: CA (-/-), SI (-/-), pkgb (-) epistaksis (+) sudah berhenti, masih dipasang tampon
Tho: p/ rh (-/-) wh (-/-) sdv (+/+)
C/ sj 1/2 reguler, bising (-)
Abd: BU (+), supel (+), nyeri tekan epigastrik (+) turgor kulit kembali dengan cepat, hepar tidak
teraba
Ext: akral hangat(+), nadi kuat (+)

Hasil lab:
AL: 4120
Neu: 64 %
Lym: 28.5 %
Hb: 13.4
Hmt: 39.1
AT: 62.000

A : DHF H6

33. an. MD; 11th; 135cm; 46kg

 A91 - Dengue haemorrhagic fever
MEMASANG INFUS
Inf RL 3 cc/kgbb/jam ~ 134 cc/jam
Inf pct 500 mg/4-6 jam jika S>38°c
Cek AT HMT/12 jam
Awasi KU TTV dan tanda perdarahan
Datang dgn keluhan demam sejak sabtu malam, batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-) lemas (+)
nyeri perut (+) seluruh lapang perut.
Mimisan(-), perdarahan gusi (-), tetangga ada yg kena demam berdarah. BAK dbn, BAB dbn
Riw keluar kota (-), riw. Kontak pasien covid 19 (-), riw kontak orang dari luar kota (-)
Riwayat tetangga 5 orang demam berdarah. Ayah bekerja di pesantren di sukunan gamping
tetapi sejak ada covid tidak menerima tamu dari luar, tidak ada yg terkena covid di pesantren
tsb. Ibu bekerja membuka toko sembako di rumahnya.

Td: 100/60 mmhg

N: 132 x/m
S: 36,5°c
Rr: 22x/m
Spo2: 98%
BB: 46 kg

KU: sedang/cm
K/L: CA (-/-), SI (-/-), pkgb (-)
Tho: p/ rh (-/-) wh (-/-) sdv (+/+)
 C/ sj 1/2 reguler, bising (-)
Abd: BU (+), supel (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang perut. turgor kulit kembali cepat
Ext: akral hangat(+), nadi kuat (+)

Hasil lab:
AL: 9.390
Neu: 76,9
Lym: 17.7
Hb: 12.6
Hmt: 37,1
AT: 88.000

A : DHF H4

34. an. RF; 8th; 125cm; 44kg

A91 - Dengue haemorrhagic fever
MEMASANG INFUS
Inf RL 2 cc/kgbb/jam ~ 88 cc/jam
Inf pct 500 mg/4-6 jam jika S>38°c
Cek AT HMT/12 jam
Awasi KU TTV dan tanda perdarahan
Datang dgn keluhan demam sejak tanggal 18/07/2020 pukul 16.00. Nafsu makan menurun.
mual (-), muntah (-) nyeri perut (-).
perdarahan gusi (-), BAK dbn, BAB dbn, diare (-).
Riw keluar kota (-), riw. Kontak pasien covid 19 (-). Riwayat tetangga ada yg terkena demam
berdarah.

Td: 110/70 mmhg

N: 115 x/m
S: 37,8°c
Rr: 24x/m
Spo2: 98%

KU: sedang/cm
K/L: CA (-/-), SI (-/-), pkgb (-) epistaksis (-)
Tho: p/ rh (-/-) wh (-/-) sdv (+/+)
C/ sj 1/2 reguler, bising (-)
Abd: BU (+), supel (+), nyeri tekan epigastrik (+) turgor kulit kembali dengan cepat, hepar tidak
teraba
Ext: akral hangat(+), nadi kuat (+)

Hasil lab:
AL: 7.13
 Neu: 64 %
Lym: 28.5 %
Hb: 13.4
Hmt: 39.1
AT: 81.000

35. Ny.PJ; 72th

I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
Tx IGD
O2 NK 3 Lpm
Ivfd NaCl 0.9% 24 tpm
Inj citicolin 250 mg
Inj ranitidine 1A
Inj mecobalamin 500mcg
Inj metoclopramide 1A

Usul Tx
O2 NK 3lpm
Inf NaCl 0.9% 24 tpm
Inj. Ranitidin 1a/12jam
Inj. Citicholin 500mg/12jam
Inj. Mecobalamim 500mg/8jam
Miniaspi loading 320mg, besok 1x80 mg
Allopurinol 100 mg 1-0-0
Pasien diantar dg keluhan penurunan kesadaran, os tinggal dirumah sendiri, keluarga yang
mengantar tidak tahu sejak kapan pasien tidak sadarkan diri. Menurut keterangan keluarga os
masih sadar jam 16.00 tetapi sudah mulai sulit diajak komunikasi (bicara pelo) dan sempat
muntah 1x tadi sore, demam (-).

Riwayat keluar kota (-), dikunjungi kerabat dari luar kota (-)
Riwayat stroke (-), HT rutin kontrol di puskesmas (obat lupa)

KU: coma GCS E1V1M1 lemah

TD 140/90
N 79x/m
RR 22x/m
T 36,5°C
SpO2 99% on NK 3lpm

K/L: CA (-), SI (-) RC +/+ pupil isokor 2mm/2mm,

Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (+/+)
 Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

St neurologis:
Ko tak dapat dinilai, spastik keempat ekstremitas
Rf +2/+2
+2/+2
Rp -/-
-/-
Clonus -/-

LAB :
Hb : 11,2
Hmt : 32,4
AT : 317.000
AL : 11.3
GDS : 98

A:
Obs penkes ec SH dd SNH, Riw.HT,

36. Tn. P; 59th

E14 - Unspecified diabetes mellitus
MEMASANG INFUS
Tx IGD :
Jam 06.05
Masuk D40 2 fl
Inf D5 20 tpm
O2 NK 3lpm

Jam 07.05
GDS 81 masuk D40 1flash
Pasien dibawa keluarga dengan keluhan lemas dan penurunan kesadaran, pingsan (-), kejang (-),
pelo (-), demam (-), mual (-), muntah (-), menurut keterangan keluarga os sempat mengeluh
lapar sejak 3 jam SMRS, lalu 2 jam kemudian lemas dan tidak dapat diajak komunikasi.
Os pasien rutin dr.Dinis,Sp.PD dengan DM, HT, CKD terakhir kontrol tanggal 27/06/2020

Terapi rutin : Glikuidon 2-1-0, levemir 1x14unit, NR 3x4unit, candesartan 1x8mg, furosemide
1/2-0-0, bicnat 1x1

KU : tampak lemas, takbdapat komunikasi

TD : 130/80
 N : 66 kpm
T : 36
RR : 22
SpO2 : 99
GDS saat masuk 21 mg/dL

Kepala : CA -/-, SI -/-

Thorax : Rh -/-, Whe -/-
Abdomen : supel, BU (+), NT (-)
Ekstrimitas : akral lembab (+), post bolus d 40 akral hangat

Hipoglikemia pd DM tipe 2 non obese

37. Ny.RO; 54th

 I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
MEMASANG INFUS
O2 NK 3lpm
Inf NaCl 0.9% 24 tpm
Inj. Ranitidin 1a/12jam
Inj. Citicholin 500mg/12jam
Inj. Mecobalamim 500mg/8jam
Os datang dengan keluhan lemah anggota gerak kanan terutama kaki, lemah mendadak saat os
dari kamar mandi tetapi, os juga mengeluh badan terasa lemas dan tengkuk sakit. Mual/muntah
(-) pusing (-) demam (-) bapil (-)
Riwayat keluar kota (-), dikunjungi kerabat dari luar kota (-)

Riwayat stroke (-), Riw. HT rutin kontrol di puskesmas obat captopril 12,5mg dan amlodipin 5mg

KU: CM GCS E4V5M6

TD 190/100
N 71x/m
RR 22x/m
T 36,2°C
SpO2 100%

K/L: CA (-), SI (-) RC +/+ pupil isokor 2mm/2mm, deviasi (-)

Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

St neurologis:
KO kanan/kiri
 atas : 5|5
bawah : 2|5

Rf +/+
+2/+

Rp -/-
+/-
Clonus -/-

Hasil lab :
HB : 12,5
HMT : 34,5
AT : 405.000
AL : 8,52
UREUM : 21.6
CREATININ : 0,76
SGOT : 44,7
SGPT : 41,9
GDS : 132

A:
hemiparese dextra ec SNH dd SH, Riw.HT

38. Tn. AB; 21th

S06 - Intracranial injury
MEMASANG INFUS
 MENJAHIT LUKA
o2 nk 3lpm
inj. antrain 1A
Inj. asam tranexamat 1gr
Inj. midazolam 1A
Inf RL 20 tpm
inj. ATS
S : OS datang dengan penurunan ksadaran pasca KLL, menurut keterangan os menabrak mobil
yang mengerem mendadak didepannya dan os tidak bisa mengendalikan motornya, os memakai
helm, os tampak gelisah sulit ditanyai. muntah (+) 1x di IGD. tampak luka lecet di badannya. luka
terbuka dan luka lecet di wajah.

GCS : E3V3M3
TD : 130/70
HR : 94
SH : 36.3
 RR : 26
SPO2 : 95%

K/L: CA (-), SI (-) tampak edema di orbita dextra, tampak epistaksis cavum nasi dextra sinistra.
pupil isokor. tampak VE di orbita, tampak VL di parietal kiri.
Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

HASIL LAB :
AL 17,33
NEU 66,5
HB 17,1
HMT 49,0
AT 334
UR 29,3
CR 1,49
SGOT 80,3
SGPT 43,2
GDS 243
RAPID TEST NON REAKTIF

RA Thx:
Tidak tampak fraktur sistema tulang.
Besar cor normal
Infiltrat pada kedua pulmo

Hcts:
Hematoma extracranial regio maxilla dan periorbita dextra.
Depress fracture parietalis dextra, fraktur parietalis sinistra, temporalis dextra, maxilla dextra,
wing sphenoid dextra.
Pneumatisasi intracerebri hampir pada semua sulcy.
ICH temporalis dextra.
Edema cerebri.
Perdarahan sinus maxilaris dextra, ethmoidalis bilateral, sphneoidalis dan cavum nasi

A : CKS, multipel VL dan VE

39. Tn. AR; 25th

S62 - Fracture at wrist and hand level
MEMASANG INFUS
Mobilisasi
 Inf RL 20tpm
Inj ranitidin 1A
Inj ketorolac 1A
Plan operasi ORIF
post kll jatuh sendiri dengan posisi jatuh ke kiri tangan kiri menumpu badan, pasien memakai
helm, nyeri tangan (+) pusing (-) mual (-) muntah (-)

Ku : CM sdg
TD 110/80
HR 93
RR 20
Sh 36,3
Spo2 37%

K/L : CA (-/-) SI (-/-)

Thx : simetris
C/ S1S2 reg
P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
Abd : supel, BU (+) N, NT(-)
Ext : akral hangat

antebrachii sn : edem (-) deformitas (+) krepitasi (+) NT (+)

LAB :
Hb : 13,2
Hmt : 32,4
AT : 315.000
AL : 14.3

RO antebrachii : fracture radius ulna antebrachii sinistra

40. An. Ai; 4th 6bulan; 95cm; 17kg

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
MEMASANG INFUS
Inf RL 2cc/kgbb/jam —> 34cc/jam
Inf. PCT 170mg/4-6jam kp Sh>38
PCT syr 120mg/4-6x cth 1,5 kp Sh>37,5
Lacto B 2x1
Diuresis/24jam
Cek FR
Keluhan : os muntah diare demam sejak kemarin pagi, muntah >10x air, diare >10x air, os makan
minum berkurang, lemas (+)
Terakhir BAK jam 21.00 sedikit
 KU : CM, sedang
HR : 102x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7°C
Spo2 98%
BB : 17kg

K/L : CA (-/-) SI (-/-) mata cekung (-/-)

Thx : simetris, retraksi (-)
C/ S1S2 reg
P/ ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)
Abd : supel, BU (+) N, NT (-)
Ext : akral hangat +/+ / -/-

Hasil lab :
Hb 14,2
Hmt 39,8
AT 410.000
AL 11,11

A : vomitus profuse, GEA dg dehidrasi ringan sedang

41. an. DF; 14th; 160cm; 41kg

A49 - Bacterial infection of unspecified site -
 A75 - Typhus fever
MEMASANG INFUS
Inf. RL 2cc/kgBB/jam ~ 82 cc/jam
Inf pct 600 mg/4-6 jam jika S>38°c
Cek AT HMT/12 jam
Awasi KU TTV dan tanda perdarahan
Diuresis/24jam
Pasien diantar dg keluhan demam sejak rabu 29/7/20. naik turun, batuk (+) pilek (+) sesak nafas
(-), mual(+) muntah (+)3x sejak sore kamrin dan dan diare cair 2x
BAK nyeri dan terkadang susah , nyeri tenggorok (-) , riw berpergian (-)

KU : CM
TD 120/80
HR 100x
RR 20x
T 38,3°C
SpO2 99%

BB : 41 kg
 K/L : CA (-), SI (-/-) epistaksis(-/-) perdarahan gusi (-/-)
Tho : C/S1-S2reg (+), murmur (-)
P/ves +/+, wh-/-, rk -/-
Abd : supel (+) BU (+)N ,nyeri tekan epigastrium dan perut kanan bawah dan tengah bawah
Ext : akral hangat, nadi kuat

Hasil lab :
AL 5.68 x 10^3
Hb 16,0
Hmt 45,6
AT 92.000

Igm salmonella typi negatif

Urin :
Warna:kuning
Kejernihan agak keruh
Ph 6.0
Bj 1.020
Protein 1+
Uribilinogen 1+
Leukosit 4-5
Eritrosit 1-2
Bakteri +

42. an.AZ; 3th; 80cm; 10,8kg

R56 - Convulsions, not elsewhere classified - CONVULSIONS, NOT ELSEWHERE CLA
 A78 - Q fever
MEMASANG INFUS
inf. D5¼NS 2cc/kgbb/jam ~~22cc/jam
inf. PCT 110mg/jam k/p T >38,5
inj. Diazepam 3,5mg iv k/p kejang
diazepam 3x1mg pulv
O2 2lpm
cefotaxime 3 x 250mg
pasien dtg dengan keluhan kejang, kejang 4x dalam satu hari ini (kejang yang ke-4 di IGD),
kejang seluruh tubuh kelonjotan, setiap kejang durasinya kurang lebih 1menit. Riwayat kejang
sebelumnya (-)
Demam sejak Minggu siang, batuk (-) pilek (-) muntah 1x, diare 2x.

Menurut orang tuanya, seharian anak aktif, nangis juga kenceng, tp di IGD anak nangis hanya
seperti merintih. Tangan kanan dan kiri anak sering kaku tiap beberapa menit sekali bergantian.
 Riwayat Hemangioma, terapi rutin di RS Sardjito, terakhir kontrol tgl 28 Mei 2020.

Riwayat dari luar kota (-)

Riwayat mengiuti kegiatan yg melibatkan org banyak (-)
Riwayat kontak dg pasien covid (-)
Ayah bekerja sebagai kuli bangunan (+)

Nadi 176x/m
Rr 48x/m
T 38,9
SpO2 99%

bb : 10,8kg

KU : Somnolen
K/L : CA -/- SI -/- RC +/+ pupil isokor (+)

Tho :
C/ S1-2 reg (+) bising (-)
P/ ves +/+ wh -/- rh -/-

Abd : supel (+) BU (+) NT (-) bercak kemerahan diperut kiri bawah (+)

Ext : akral hangat (+) nadi kuat (+), ptekie (-)

Tonus (+) clonus -/-
Bercak kemerahan di paha kiri (+)

Hb 8,2
AL 11,68
AT 146
Hmt 24,5

A : KDK, riwayat hemangioma dalam terapi

43. Ny.SJ; 69th

N93 - Other abnormal uterine and vaginal bleeding
MEMASANG INFUS
O2 3Lpm NK
Inf. RL 24tpm
Inf. RL 24tpm
Inj. Kalnex 500mg/8jamA
 pasien dtg dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir +- 20menit SMRS, darah lambah-lambah
satu celana dalam penuh +-700cc, darah merah segar disertai prongkol-prongkol (stolsel).
Dulu 4th yll pernah mengalami keluhan serupa dan dirawat inap.
Dari anamnesis dg pasien, sebelum ke RS pasien sempat Keluar darah juga dari jalan lahir satu
celana dalam penuh disertai prongkol-prongkol juga, kemudian pasien merasa lemas dan
kemudian terjatuh.

KU : CM, tampak anemis

TD 130/80
N 80x/m
Rr 22x/m
T 36,5

K/L : CA +/+ SI -/-

Tho :
C/S1-2 reg (+) bising (-)
P/ ves (+/+) wh (-/-) rh (-/-)

Abd : supel (+) BU (+) NT (-)

Ext : akral hangat (+) nadi kuat (+) tampak pucat (+)

Hb 7,0
AL 8,26
AT 336
Hmt 21,2

Ureum 44,4
Creat 0,94
SGOT 16,3
SGPT 23,8
GDS 144

A : Anemia gravis, AUB

44. Ny. RP 26th

Z39 - Postpartum care and examination
MENOLONG PARTUS NORMAL
Monitor KU/VS/perdarahan
Amoksisilin 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 1x1
 Vit A 1x1P
Pasien melahirkan spontan jam 13.25

KU CM, sedang
TD 90/70
HR 88x
RR 20x
T 37,1°C
K/L: CA (-), SI (-)
Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

Perdarahan sekitar 200cc

TFU sepusat
Laserasi perineum derajat 2
Kontraksi adekuat
Eksplorasi plasenta kesan bersih

45. Ny. YN; 30th

 J45 – Asthma
nebulizer : combivent 1a, pulmicort 1a -- evaluasi
salbutamol 3 x 2 mg
n. asetilsistein 3x1
metilprednisolon 2x1
paracetamol 500mg 3x1
os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1jam SMRS. sebelumnya os mengeluhkan batuk
pilek, badan gregesi, dan tenggorokan agak sakit. os sesak nafas muncul setelah batuk, batuk
tidak keluar dahak. riwayat asma (+) waktu kecil. riwayat alergi (dingin)
os tidak meminum obat obat teratur, sesak baru muncul sekali ini.

KU : CM, tampak sesak

TD : 130/80 mmhg
HR : 95 x/m
RR : 26 x/m
sh : 37,1
SPO2 : 91%

K/L: CA (-), SI (-)

Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (+/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
 Ext akral hangat, nadi kuat

A : asma akut ringan

46. Tn. Jr; 28th

B02 - Zoster [herpes zoster]
acyclovir 5 x 400mg selama 5 hari
asam mefenamat 500mg 3x1
acyclovir zalf 3xue
os datang dengan keluhan gatal dan terasa panas seperti ada luka dompo di area atas bokong,
keluhan dirasakan sudah 3hr. os belum pernah seperti ini sebelumnya, riwayat digigit serangga
(-) demam (-) kadang kadang terasa nyeri sampai kaki kiri.
riwayat alergi (-)

KU : CM, baik
TD : 120/80 mmhg
HR : 78 x/m
RR : 20 x/m
sh : 36,3
SPO2 : 99%
K/L: CA (-), SI (-)
Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat

status lokalis di area sacrum : terdapat vesikel bergerombol tepi aktif basah berwarna
kemerahan sesuai dermatom.

A : herpes zoster

47. an. LC; 13th; 150cm; 47kg

 R23 - Other skin changes
rujuk spesialis kulit kelamin
ketokonazol sampo 2% selama 4 minggu
os datang diantar keluarga dengan keluhan kepala gatal sudah sejak 1 bulan yang lalu. gatal
dirasakan di kulit kepala sampai terlihat seperti botak di kepalanya.
riwayat alergi (-) riwayat kebersihan : dikatakan orangtua cukup

KU : CM, baik
TD : 100/70 mmhg
HR : 105 x/m
 RR : 20 x/m
sh : 37,1
SPO2 : 99%
K/L: CA (-), SI (-)
Tho: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat, edema (-)

status lokalis : lokasi pada kepala didapatkan multiple patch eritema soliter, bentuk bulat,
ukuran diameter 2 cm, ditutupi oleh skuama putih halus, disertai rambut berwarna keabuan
kusam.

A : tinea capitis kronis

48. Tn. B; 75th

N17 - Acute renal failure
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
O2 NK 3lpm
Inf NaCl 0.9% 24 tpm
Inj. Ranitidin 1a/12jam
Inj. Citicholin 500mg/12jam
Inj. Mecobalamim 500mg/8jam
Miniaspi loading 320mg, besok 1x80 mg
Konsul TS kardio
betaserc 3x24mg Utk vertigo nya
Fluinarizin 5mg 1-0-1
Inj phenitoin 1a/8jam Utk kejang nya
Pasien datang dg keluhan pusing berputar sejak sore ini, mual (+), muntah (+), demam (-), nyeri
perut (-), kelemahan anggota gerak (-). Saat di IGD pasien kejang 1x, kemudian masuk Diazepam
1 ampul
Pasien bapak dr Pak Tukiran (IPSRS)
Riwayat keluar kota (-), dikunjungi kerabat dari luar kota (-)
Riwayat stroke (-), iskemik anteroseptal post PCI, CHF, dispepsia, hiperurisemia, CHF, rutin
kontrol poli dr. Putri, Sp. JP
Sempat konsul dr. Dinis, Sp. PD juga dg RF, hiperurisemia
(Tx terakhir terlampir)

KU: dalam sedasi Diazepam

TD 150/90
N 80x/m
RR 20x/m
 T 37,2°C
SpO2 99%

K/L CA (-), SI (-) RC +/+ pupil isokor 2mm/2mm

Th simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wheezing (-/-), rh (-/-)
Cor s1-2 reg
Abd BU (+) N, supel
Ext akral hangat, nadi kuat tak teratur, edema (-)

St neurologis:
Ko sdn/sdn
sdn/sdn
Rf +2/+2
+2/+2
Rp -/-
-/-
G sdn/sdn
sdn/sdn
Clonus -/-

A:
SNH dd SH
VES
Renal failure
Riwayat iskemik anteroseptal post PCI, CHF, hiperurisemia, CHF

49. Ny. SM; 67th

R55 - Syncope and collapse
MEMASANG INFUS
 MEMASANG KATETER
Inf NaCL 24tpm
Inj. Diazepam 1A (10.45 pas kejang)
O2 3lpm
Inj. Mecobalamin 1A
Inj. Metoklopramid 1A
Inj. Citicolin 1A
Inj. Ranitidin 1A
Diazepam pertama 1A pk 10.43
Diazepam kedua 1A pk 11.45

Inj phenitoin naik 1a/8jam

Tambah valproate 2x500mg
Inj mecobalamin 1a/8jam
Os dibawa keluarganya dengan keluhan lemas, post pingsan kurang lebih 15 menit di rumah

Lalu di IGD, tampak penurunan kesadaran, gelisah, tidak kooperatif, komunikasi tidak efektif

Di IGD kejang kurang dari 5 menit, kelonjotan seluruh tubuh, mata melihat keatas
(masuk diazepam 1A IV pelan) Jam 10.43

Lalu kejang lagi kelonjotan seluruh tubuh pk 11.45

Riw : Ca serviks, tumor otak, vertigo (sudah lama tidak kontrol)

KU : delirium, E4V3M4
TD 140/90
HR 103
RR 21
T 37
SpO2 93% tanpa O2
GDS 154

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

KO 5|5
5|5
G B|B
B|B
Babinski (-)

Hb : 14
Hmt : 41,6
AT : 299.000
AL : 14.98
GDS : 98

AU : 5,45
CHOL : 176,94
TG : 72
HDL : 49
LDL : 110

Ureum : 33
Creatinine : 0,72
SGOT : 20
SGPT : 28
gds : 145
 A : obs penkes delirium, post convulsi, post syncope pada os riwayat tumor otak

50. Ny.JK; 60th

S52 - Fracture of forearm
Inf. RL 20tpm
Inj ranitidin 1 amp iv
Inj ketorolac 1 amp iv
pasien post terjatuh saat berjalan kaki di rumah tanggal 6/8/2020. Saat ini bengkak dan muncul
memar di lengan kanan.
RPD HT tidak terkontrol, SNH (2018)

KU : CM, sedang
TD 170/100
N 95x/m
Rr 20x/m
T 37.3
SpO2 98%

K/L : CA -/- SI -/-

Tho :
Simetris (+)
C/ S1-2 reg (+) bising (-)
P/ ves +/+ wh -/- rh -/-
Abd : supel (+) BU (+) NT (-)
Ext : akral hangat (+) nadi kuat (+)

Hb : 11,8
Hmt : 32
AT : 332.000
AL : 11.22
GDS : 145
CT : 10’
BT : 3’

Ureum : 32,5
Creatinine : 0,99

Shoulder joint dextra dan brachialis dextra : edem, hematom ROM terbatas (+) NT (+)

A : closed comminuted fraktur et dislokasi collum humerus dextra