Ukp 3

Muhammmad Qisthi Lazuardi Herman
Tanggal Pelayanan 12 Juli 2022

Data Dasar Pasien An. AHM, 6 tahun
Jenis Kelamin Laki- laki
Kategori Pasien Anak
Kategori Kasus Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Paracetamol 4x1.5 cth (prn)
Penatalaksanaan Domperidon 3x1,5 cth
Cetrizine syr 1x1 cth
Vit A 200.000 IU 2 hari
Salicyl talc
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: -
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 5
hari yang lalu, terus menerus, turun dengan obat namun kembali naik.
Sejak 2 hari terakhir timbul bercak kemerahan pada wajah diikuti
dengan badan pasien. Sejak 2 hari terakhir pasien juga mengeluhkan
rasa tidak nyaman pada perut dan muntah 1x
RPD: Asma (-), Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien aktif dirumah
Riwayat Pengobatan : Parasetamol
O/
Keadaan Umum: Lemas
BB : 15 kg
TB : 110 cm
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37.9C
Mata: Konjungtiva anemis (-)
Telinga/ Hidung/ Mulut: dalam batas normal
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), tampak makula eritem
dengan tepi irreguler, berbatas tidak tegas, tersebar regional pada
thorax ant/post
Abdomen: Peristaltik normal, nyeri(-)
Ekstremitas Superior : Edema (-/-), Akral hangat
Ekstremitas Inferior: Edema (-/-), Akral hangat
Data Diagnosis B05 Measles
Data Detil Campak
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. R, 66 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Dewasa
Kode Kegiatan Medik
Data Captopril 2x12.5mg
Penatalaksanaan Furosemid 1x20mg
Aspar K
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sesak nafas
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak
malam setelah obat habis. Pasien mengaku merupakan pasien rawatan
jantung namun menolak kembali kerumah sakit. Keluhan sesak
dirasakan saat pasien beristirahat dan memberat saat melakukan
aktifitas seperti berjalan dirumah
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (+), Penyakit jantung (+), Alergi
obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien saat ini hanya beristirahat dirumah
Riwayat Pengobatan : Amlodipin, Furosemid, B Comp, Curbion
O/
Keadaan Umum: Sesak
TD: 120/80 mmHg
HR: 96 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36.8C
Thorax: Simetris, Ves(+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
Data Diagnosis I50.9 Heart failure
Data Detil CHF NYHA III-IV
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. R, 68 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Gentamisin salep kulit
Penatalaksanaan Wound toiler
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Luka pada sekitar hidung
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan luka pada sekitar hidung setelah
jatuh tertelungkup di kamar mandi 2 hari yang lalu. Saat ini luka sudah
kering namun pasien mengoleskan obat tradisional pada luka. Saat jatuh
pasien mengaku sempat mimisan namun berhenti spontan dan tidak
berulang
RPD: Asma (-), DM (+), Hipertensi (+), , Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan : terapi DM dan hipertensi
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 140/100 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36.8C
Telinga/ Hidung/ Mulut: tampak lesi luka multipel pada sekitar hidung,
pada bagian bawah nares eksterna dekstra dan pada pangkal hidung
Data Diagnosis F42.4 Vulnus excoriatum a/r facialis
Data Detil Luka lecet regio facialis
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien An. A, 6 tahun
Kode Kegiatan Medik
Penatalaksanaan Cetrizine syr 2x1cth
ABC syr 2x1 cth
Vit A 200.000 IU 2 hari
Salicyl talc
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Demam
KT: -
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 1
minggu yang lalu, terus menerus, turun dengan obat namun kembali
naik. Sejak 2 hari terakhir timbul bercak kemerahan pada wajah dan
badan pasien. Ibu pasien juga mengeluhkan mata pasien terlihat merah
RPK : tidak ada
Riwayat Pengobatan : Bodrexin
O/
Keadaan Umum: Lemas
BB : 19 kg
TB : 109 cm
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37.9C
Leher: Pembesaran KGB (-), tampak makula eritem dengan tepi
irreguler, berbatas tidak tegas, tersebar regional yang diawali dari
wajah
Data Diagnosis B05 Measles
Data Detil Campak
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Ny. S, 38 tahun
Kode Kegiatan Medik
Data Diazepam 2mg
Penatalaksanaan Paracetamol 3x500mg prn
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Nyeri bahu, lengan dan punggung
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri yang dirasakan di bahu,
lengan dan punggung pasien. Nyeri dirasakan sejak sekitar 5 hari
terakhir. Nyeri dikeluhkan terasa semakin berat pada malam hari setelah
beraktifitas seharian. Pasien mengaku akhir akhir ini aktifitas pasien
dirumah bertambah sejak lebaran
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), , Alergi obat (-)
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Pengobatan : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 120/80 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36.8C
Data Diagnosis M79.1 Myalgia
Data Detil Myalgia
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien Tn. M, 51 tahun
Jenis Kelamin Laki laki
Kode Kegiatan Medik
Data Amlodipin 1x5mg
Penatalaksanaan Metformin 2x500mg
Planning cek HbA1c
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Sering kencing
KT: tidak ada
RPS : Pasien datang dengan keluhan sering kencing malam hari sejak
beberapa minggu terakhir. Pasien juga mengaku mudah haus sehingga
banyak minum dan cepat lapar sehingga sering makan. Pasien juga
mengeluhkan beberapa hari terakhir sering terasa kebas di ujung kaki
RPD: Asma (-), DM (-), Hipertensi (-), , Alergi obat (-), Psoriasis
RPK : tidak ada
Riwayat Sosial : pasien merupakan seorang pegawai
Riwayat Pengobatan : Metilprednisolon
O/
Keadaan Umum: Baik
TD: 160/100 mmHg, setelah 15 menit 150/100mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36.8C
KGDP : 176 mg/dL
Data Diagnosis I10 Primary (essential) hypertension
E11 Type 2 diabetes melitus
Data Detil Hipertensi grade 1 + Diabetes melitus tipe 2
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping
Data Dasar Pasien An. WA, 5 tahun
Kode Kegiatan Medik
Penatalaksanaan Ambroxol 3x1 cth
Cetrizine syr 2x0.5 cth
Amoxicilin syr 2x1.5 cth
Data Ringkasan S/
Penyakit KU: Batuk
KT: -
RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 1
minggu. Batuk tidak berkurang seiring waktu. Saat ini pasien juga
mengeluhkan demam yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu
RPK : tidak ada
Riwayat Pengobatan : tidak ada
O/
Keadaan Umum: Baik
BB : 20 kg
TB : 110 cm
HR: 90 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 37.9C
Leher: Pembesaran KGB (-), tampak bercak kemerahan yang diawali
dari wajah
Data Diagnosis J00 Acute Nasopharyngitis
Data Detil ISPA
Diagnosis
Catatan/Usulan
ke/dari
Pendamping

Ukp 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ukp 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Muhammmad Qisthi Lazuardi Herman

Tanggal Pelayanan 12 Juli 2022

Anda mungkin juga menyukai