21/3/2020

1. Open wound et regio manus D

Tn K usia 25 thn, TB : 157 cm BB : 67 kg
S : Os masuk dengan keluhan luka pada tangan kanan setelah kendaraan yang dibawah
tersambar oleh mobil, keluhan lain (-).
O:
Ku : Sakit sedang, Composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P : 22x/menit
SB : 36.7
Status lokalis et regio manus Dextra : wound (+), edema (+), fraktur (-)
P : Bersihkan Luka
Hecting luka
Terapi oral pulang
Asam mefenamat tab 3 x1 tab
Cefadroxil 2 x 1 caps

2. Vertigo
Ny L ; 45 thn ; TB : 165 cm ; BB : 59
S : Os masuk dengan keluhan penglihatan berputar sejak 3 hari sebelumnya. Mual (+),
muntah (+), telinga berdenging (+). Keluhan yang sama sebelumnya (+)
O : Sakit sedang, CM
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
SB : 36.7
P:
IVFD RL 16 tpm
Konsul saraf :
Drips Neurosanbe /24 jam
Ondansentron / 8 jam/IV
Flunarizin 3 x 1

3. DM + Ulkus diabetik
Tn B ; 50 th ; TB : 160 cm ; BB : 65 kg
S : os masuk dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak satu minggu sebelumnya.
Demam (+), mual (+), namun tdk muntah. Riwayat DM namun berobat tidak teratur.

O:
KU : Sakit sedang, CM
TD : 130/70 mmHg
N : 82x/menit
 P : 20x/menit
SB : 38
Status Lokalis : Open wound (+), hiperemis (+), edema (+), nekorosis (+)
Lab :
GDS : 350 mg/dl
Leukosit : 20.000 mg/dl

P:
IVFD Nacl 0.9 % 16 tpm
Konsul interna
Ceftriaxon 2 gram / 24 jam/ IV
Novorapid 8-8-8
Sansulin 0-0-10
Paracetamol inf/ 8 jam
Omeprazol 1 vial/12 jam./IV

4. Hipoglikemia
By Ny. L ; 2 jam ; PB : 48 cm ; BB : 3.2 kg
S : os masuk dengan keluhan merintih sejak dilahirkan. Bayi lahir dari ibu yang
serotinus.
O:
KU : CM
N : 110x/menit
P : 38 x/menit
SB : 37
GDS : 65 mg
Leukosit : 13000
P :IVFD D 10% 8 tpm
Oksigen 0.5 l/menit
Ceftazidin 100 mg/ 12 jam /IV
Inj VIT K Igram
Salep mata oksitetrasiklin
Rawat inkubator

5. NHS
Ny L ; 67 th ; TB : 160 cm ; BB : 60 kg
S : Os masuk dengan keluhan bibir mencong kiri sejak 3 jam smrs. Keluhan lain berupa
sakit kepala (+), keram” pada anggota gerak sebelah kanan. Keluhan ini baru pertama
kali dialami.
Ku : Sakit sedang, CM
TD : 150/70 mmHg
N : 74x/menit
P : 18
SB ; 36
 Bibir : mencong kiri
Lidah : Deviasi kanan
Ekstrmitas :
Ex bawah : 5/5
Ex atas : 5/5
P:
IVFD RL 16 tpm
Konsul saraf
Drips Neurosanbe / 24 jam
Aspilet 1x 80 mg
Lansoprazol 2x1 caps

6. APP
Tn L : 27 th ; TB : 167 cm ; BB : 65 kg
S : os masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Keluhan lain
berupa mual ( +), muntah (+), demam (+), penurunan nafsu makan (+). Keluhan ini baru
pertama kali dialami.
O:
KU : Sakit sedang, CM
TD : 130/80 mmHg
N : 94x/menit
P : 22
SB : 38
Abd : NT mc burney (+), rovsign sign (+), psoas sign (+).
USG : kesan Perforasi APP
Lab : 16.000 mg/dl

P : IVFD RL 16 tpm
Konsu bedah
Ceftriaxon 1 gram/12 jam/IV
Metronidazol 500 mg/ 8 jam
Paracetamol 1 gram/ 8 jam
Puasakan pasien
Rencana cito

7. HS
Ny Tu ; 70 th ; TB : 156 cm ; BB : 65 kg
S : Os masuk dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 7 jam SMRS. Awalnya
pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat. Mual (-), muntah (-). Riwayat stroke
sebelumnya (+). Riwayat HT tdk terkontrol.

O : Sakit berat ; GCS 7

TD : 190/100 mmHg
N : 100x/menit
 P : 22x/menit
SB : 36
SPO2 : 96 %
Pupil : anisokor
Bibir : mencong kanan
Ekstermitas : Lateralisasi kanan
Babinsky : +/+

P:
IVFD RL 16 tpm
Oksigen nasal kanul 5l/menit
Konsul saraf
Manitol 20 % 400cc/6 jam
Piracetam 3 gram/ 8 jam
Pasang kateter
Rawat ICU

8. Vulnus betis
Tn T ; 34 thn : TB : 160 cm ; BB : 70 kg
S : OS masuk dengan keluhan luka pada betis kiri setelah terjatuh dari motor.
O : Sakit sedang, CM
TD : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
SB : 37
Status lokalis et tibia S : wound (+), edema (+), fraktur (-)
P : Bersihkan Luka
Hecting luka
Terapi oral pulang
Asam mefenamat tab 3 x1 tab
Cefadroxil 2 x 1 caps

9. CHF
Tn E ; usia 56 thn ; TB : 160cm ; BB : 56 kg
S : Os masuk dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelumnya. Sesak paling
berat dirasakan malam hari. Batuk (+), lendir (+), darah (-). Nyeri dada (+),
tembus belakang.Pasien memiliki riwayat TD tinggi lama namun tdk berobat
secara teratur.
O : KU : Sakit sedang, Composmentis
TD : 150 /90 mmhg
N : 100x/menit
P : 29 kali/menit
SB : 36
SpO2 : 95 %
 COR : BJI/BJII murni regular, bising (-)
Pulmo : vesikular (+/+), rhonki basal paru (+/+)
Edema ektremitas : +/+
P:
IVFD Nacl 12 tpm
Okisgen 4 l/menit
Konsul interna
Furosemide/ 8 jam/IV
Aspilet 80 mg 1x1
Carpiaton 25 mg 1x1
Pasang kateter

10. Intoksikasi klorin

Tn Y ; usia 46 thn : TB : 160 cm ; BB : 70 kg
S : Os masuk dengan keluhan rasa panas di kerongkongan setelah tdk sengaja
meminum clorin. Rasa panas didada (+), muntah (+).

KU : Sakit sedang, CM
TD : 130/80
N : 87x/menit
P : 20 x/menit
SB : 36.8
Cor : BJI/II murnu regular, bising (-)
Abd : peristaltik kesan normal, Nyeri tekan epigastrium (+)
P:
IVFD Rl 20 tpm
Konsul interna
Omeprazol 1 vial/ 12 jam/ IV
Sucralfat Syr 3 dd 2 cth

11. TBC paru

Ny U ; usia 57 thn : TB : 158 cm : BB : 56 kg
S : Os masuk dengan keluhan batuk darah sejak 3 hr smrs. Setiap batuk pasien
mengeluhkan nyeri dada. Demam (-), sesak (-). Pasien saat ini sedang berobat TB
bulan ke tiga
O:
Ku : Sakit sedang, CM
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 22x/menit
SB ; 37
Pulmo : Vesikular (+/+), rh (+/+)
Foto thorax : kesan Pneumonia spesifik
Leukosit : 12.000 mg/dl

P:
IVFD Nacl 0.9 % 16 tpm
Konsul interna
N acetil sistein 3 x1
Cefixime 200 mg 2 x1
Paracetamol 3 x 1 tab
Lanjut OAT