KASUS 18

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Anak. Y
Umur : 11 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : BelumMenikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Aek Kanopan
Agama : Kristen
ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 27 November 2019 Jam: 14.00 WIB

Keluhan Utama:

Nyeri ulu hati

Keluhan Tambahan:-

Mual

Riwayat Penyakit Sekarang:

Anak Y usia 11 tahun datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri di daerah ulu
hati sejak 3 hari yang lalu dan semakin memberat dalam 1 hari ini. Nyeri diperberat saat
perut pasien dalam keadaan kosong. Pasien mengatakan perut terasa seperti rasa terbakar
pada ulu hati, cepat merasa kenyang, sering bersendawa dan mual. BAB dan BAK dalam
batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) BatuGinjal/Sal kemih (-) Tumor (-) Penyakitjantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi

1
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Adakah kerabat yang menderita :

Alergi -

Asma-

Tuberkulosis -

Artritis -

Rematisme -

Hipertensi -

Jantung -

Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(+) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-)Kuning/ikterus
(-) Sekret (-)Nyeri (-) Ketajamanpenglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

2
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-)Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguanpenciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-)Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thoraks
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen
(+) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(+)Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

SaluranKemih/AlatKelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensiourin
(-) Kencingbatu (-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

3
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :Compos Mentis, GCS 15
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 75 kali/menit
Pernapasan :19 kali/menit
Suhu :36,5oC
VAS :2
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak sianosis
Kepala : Normosefali
Muka : Deformitas (-)
Mata :Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-
Telinga :Normotia, membran timpani utuh, reflex cahaya baik
Hidung :Normosepta, sekret(-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi :Bentuk dada Simetris Fusiformis, sela iga tidak melebar,tidak terjadi
retraksi sela iga, gerakan dada simetris, jenis pernapasan thoraco
abdominal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerkan simetris, taktil fremitus normal.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati normal, peranjakan hati 2
jari dibawah batas patu-hati.
Auskultasi : Vesikuler diseluruh lapang paru, tidak ada wheezing, tidak ada ronki.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidaktampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba.

4
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada
keempat katup

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut normal, tidak membesar, tidak ada bekas operasi ataupun luka.
Auskultasi : Bising usus hiperperistaltik
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Terdapat terdapat nyeri tekan di regio epigastrium
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : ballotement negatif

Alat KelaminTidak dilakukan

Colok DuburTidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin
DIAGNOSIS : Dispepsia fungsional dd/ Peptic ulcer
Duodenal ulcer disease
Gastritis
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
Inj.Ranitidine 1 amp
Inj.Ondansetron 1 amp

Non-medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i

Edukasi
1.Makan dengan teratur
2.Kurangi konsumsi makanan yang terlalu asam dan pedas
3. Makan dengan porsi kecil tapi sering

Rencana Pemeriksaan Lanjutan : -

5
Pasien pulang, rawat jalan