FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT TARAKAN

Nama Mahasiswa : Indra Mendila Tanda Tangan :

NIM : 112017113
Dokter Pembimbing : dr. Christian Yonathan, SpOT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. Warsih Jenis kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 08-08-1972 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : sudah menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 46 tahun Agama : Islam
Alamat : Jl. Menteng I Gang 2 No 26. Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 06-03-2018, Jam : 10.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri saat BAK sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan BAK sedikit sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan pasien kencing
hanya 1-2 kali sehari. Pasien mengatakan volume BAK sekitar ¼ gelas aqua sehari. Pasien mengatakan
kencing berwarna kuning dan tidak ada darah. Selain itu pasien mengatakan merasakan nyeri dirasakan di
pinggang bagian kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan juga tumpul. Pasien pernah mengalami kencing
keluar butiran pasir sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien pernah demam namun saat datang pasien tidak demam.
Pasien mengatakan mersaakan ada mual tapi tidak muntah. BAB tidak mengalami gangguan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti saat ini. Tidak ada riwayat kencing manis,
tekanan darah tinggi dan jantung.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( -) Di Rumah (√ ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh (√) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lainnya…

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:

Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali / hari
Variasi/hari : variasi makanan baik (sayuran dan lauk pauk).
Jumlah/hari : 3 porsi piring makan / hari
Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi
(√) BCG (√) DPT (√) Polio
(√) Hep B (√) Campak ( - ) Lainnya,……….

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( - ) Hepatitis
( - ) Batu Ginjal ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( + ) Batu Saluran Kemih ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid
( - ) Hernia ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Typhoid ( - ) DM ( - ) Perdarahan otak
( - ) Batu empedu ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Gastritis
( - ) Tifus abdominalis ( ) Colitis ( - ) Hipertensi
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Tetanus ( - ) Penyakit pembuluh darah
( - ) ISK ( - ) Volvulus ( - ) Abses hati
( - ) Patah tulang
( - ) Luka bakar

Lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Ayah 72 tahun Laki – laki Sehat
Ibu 69 tahun Perempuan Sehat
Anak 20 tahun Laki – laki Sehat
Anak 16 tahun Perempuan Sehat

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( + ) Kencing batu
( - ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Kolik
( - ) Retensio urin

Katanemia
( - ) Leukorea ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid
Kapan haid terakhir : -
Jumlah dan lamanya : -
Teratur (-)
Nyeri (-)

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
(-) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat badan tertinggi (Kg) : -
Berat badan sekarang (Kg) : 62 kg
Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )
III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 176/107 mmHg N : 79x/menit RR : 22x/menit S : 36,5 0C
Kepala : bentuk normal, rambut berwarna hitam dan terdapat uban, distribusi merata, tidak
mudah dicabut dan tidak ada benjolan
Mata : Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak
oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat,
isokor.
Telinga : Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, tidak ada kreptasi.
Mulut : Bentuk normal, simetris, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi :Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-
)
Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :
` Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba i.c.s. V linea midklavikularis sinistra, kuat angkat
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena
Auskultasi : Bising usus (+), Normal 10x/menit
Perkusi : Timpani, meteorismus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hati : permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran
Limpa : tidak ada pembesaran
Ginjal : ballotement (-)

Alat Kelamin
Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok Dubur ( tidak indikasi)

Ekstremitas :
Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Massa : (-) (-)
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : +5 +5
Edem : (-) (-)
Lain-lain : -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
IV. STATUS LOKALIS
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada lesi dan bekas operasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan dan tidak terdapat Nyeri tekan
Perkusi : Nyeri Ketuk CVA + pada pinggang kanan
Auskultasi : BU (+) normoperistaltik
Status Urologi
 Regio flank dekstra:
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak kemerahan, tidak ada lesi/ jejas
trauma, tidak ada bekas operasi, bekas operasi, suhu normotermi, tampak alignment tulang
baik, gibbus tidak ada, skoliosis tidak ada, tidak ada edema dan hematom, tidak ada massa/
benjolan, tidak ada tanda inflamasi
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa/ benjolan, tidak teraba ballotemen
Perkusi : Nyeri Ketok CVA (+)
 Regio flank sinistra:
Inspeksi : kulit sawo matang, tidak tampak kemerahan, tidak ada lesi/ jejas trauma, tidak
ada bekas operasi, bekas operasi, suhu normotermi, tampak alignment tulang baik, gibbus
tidak ada, skoliosis tidak ada, tidak ada edema dan hematom, tidak ada massa/ benjolan,
tidak ada tanda inflamasi
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa/ benjolan, tidak teraba ballotemen
Perkusi : Nyeri Ketok CVA (+)
 Regio Suprapubik
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitranya, tidak tampak kemerahan, tidak ada lesi, jejas
trauma, tidak ada massa/ benjolan
Palpasi : tidak teraba massa/ benjolan, tidak ada distensi kandung kemih

 Regio genitalia eksterna :

Penis
Inspeksi : tampak sudah disirkumsisi, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, OUE berada
di ujung glans penis, tidak ada edema, tidak ada hematoma tidak ada, tidak ada lesi atau
benjolan, tidak ada discharge tidak ada darah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa atau benjolan
 Scrotum
Inspeksi : tampak mengantung, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampa edema,
tidak ada massa, tidak ada benjolan, tidak ada hematom
Palpasi : teraba 2 buah testis, bentuk dan ukuran kesan normal, tidak ada massa/ benjolan,
tidak ada nyeri tekan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab Darah
Hb : 14,5 gr/dl
Ht : 46,3 %
Leukosit : 9.435/ mm3
Trombosit : 275. 900/ mm3
Ureum : 28 mg/dl
Kreatinin : 2,06 mg/dl
USG Ginjal : Hidronefrosis et causa Ureterolitiasis Dextra
BNO polos : Ureterolitiasis dextra

VI. RINGKASAN (RESUME/ SAILENT FEATURES)

Pasien dirujuk dari RSUD Belitung dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
dirasakan di pinggang bagian kanan bawah. Nyeri saat BAK terasa hebat sekali. Pasien merasa tidak
lampias saat BAK. Urin hanya keluar sedikit. Pasien sudah dirawat di RSUD Belitung sejak 3 hari
yang lalu. Tidak ada riwayat BAK disertai darah. Pasien pernah demam namun saat datang pasien
tidak demam. Pasien mengatakan ada riwayat keluar batu-batu seperti beras pada saat BAK 3 bulan
yang lalu. Pada Pemeriksaan Fisik didapati Nyeri Ketuk CVA + di pinggang kanan. Pada
pemeriksaan lab didapati Hb: 14,5 gr/dl, Ht : 46,3 %, Leukosit 9.435, trombosit 275.900/ mm3, ureum
28 mg/dl dan kreatinin 2,06 mg/dl.

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Ureterolitiasis dextra
Dasar Diangnosis :
 Nyeri saat BAK sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan di pinggang bagian bawah. Nyeri terasa
begitu hebat. Terdapat riwayat keluar batu-batu seperti beras pada saat BAK sejak 3 bulan yang lalu.
pada pemeriksaan fisik terdapat Nyeri ketuk CVA + pada pinggang kanan. Pada pemeriksaan
penunjang USG didapati hidronefrosis et causa ureterolitiasis dan BNO polos didapati ureterolitiasis.

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL

2. Nefrolitiasis Dextra
Dasar yang mendukung: Nyeri saat BAK sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan dibagian pinggang
bagian bawah. Nyeri begitu hebat saat BAK. Terdapat nyeri ketuk CVA + pada pinggang kanan.
Dasar yang tidak mendukung: biasanya terdapat mikro hematuria terdapat gambaran batu pada Ginjal
saat dilakukan BNO.
IX. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 PO (analgetik)
N on Medikamentosa
ESWL ( Extrocorporeal Shockwave Lithothripsy)
Konsul ke bagian penyakit dalam

X. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

BNO dan USG Ginjal
XI. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam.
 Ad functionam : ad bonam.
 Ad sanationam : ad bonam.
o Anamnesis: nyeri pinggang ada, riwayat kencing berpasir ada, kencing
kemerahan ada.
Sudah menjalani operasi PCNL untuk batu ginjal kiri 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit asam urat tidak ada, penyakit yang sama di keluarga tidak ada. Minum
kopi atau teh 1-2 gelas kecil per hari, konsumsi cairan sekitar 1,5 L/hari.
o Pemeriksaan Fisik: bimanual abdomen tidak teraba massa, punggung tidak ada
nyeri ketok CVA, terpasang nefrostomi tertutup verban di kanan, produksi 100
cc/24 jam, warna kuning kemerahan, terpasang kateter folley produksi 600 cc/12
jam, kuning jernih.
 o Pemeriksaan penunjang: anemia (Hb 9,5 g/dL), kreatinin meningkat (1,8 mg/dL),
asam urat meningkat (8,1 mg/dL), urinalisis: urin kuning keruh, pH 6,0, le 45-
50 /LPB, eri 20-25
/LPB, kristal negatif, protein 1+, nitrit positif, leukosit esterasi 3+. BNO (15/09/2012):
nefrolitiasis kanan. USG ginjal (30/08/2012): nefrolitiasis multipel bilateral.
o Diagnosis: batu cetak ginjal kanan post PCNL H+0.
o Tatalaksana:
 Monitor tanda vital, status lokalis, dan produksi
nefrostomi.
 IVFD NaCl 0,9%
500 cc/12 jam. o
Cefoperazone
sulbactam 2x1g IV o
Tramadol 3x100 mg
IV
 Transamin
3x500 mg
IV
 Cek DPL, elektrolit
post operasi.
 A
n
a
l
i
s
a

b
a
t
u
.
 Edukasi pencegahan terjadinya
batu berulang

Pada pasien dalam kasus ditemukan bahwa pasien adalah pria, usia 41 tahun. Hal ini sesuai
dengan data epidemiologi dimana pria lebih sering mengalami batu saluran kemih, dengan
puncak insidensi pada usia 40-60 tahun. Faktor resiko yang dapat ditemukan pada pasien adalah
hiperurisemia, konsumsi cairan <2 L/hari, tinggal di iklim tropis. Keluhan yang dirasakan pasien
sesuai dengan temuan klinis yang umum didapatkan pada pasien dengan batu saluran kemih,
yaitu nyeri pinggang yang tumpul, tidak terlalu berat. Pada pasien juga ditemukan
adanya hematuria dan kencing berpasir.2,3,4
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan serum kreatinin (1,8 mg/dL

CrCl 42,01 mL/menit CKD stage 3). Hal ini menunjukkan adanya gangguan fungsi
ginjal pada pasien. Hal ini perlu diperhatikan sehingga dalam tatalaksana yang direncanakan
dapat dicegah penurunan fungsi ginjal yang lebih berat. Pada urinalisis, ditemukan adanya
bakteri, nitrit, dan leukosit esterase, namun pada pemeriksaan darah tidak terdapat
leukositosis. Pasien juga tidak mengalami demam. Hasil urinalisis ini dapat dipengaruhi oleh
batu ginjal pada pasien. Adanya bakteriuri ini harus diperhatikan sehingga tidak berkembang
menjadi infeksi saluran kemih dan
sepsis.2,4
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien sudah tepat untuk mendukung
diagnosis, yaitu BNO, USG, dan CT urografi. Pada pasien juga dilakukan pemasangan
nefrostomi. Pemasangan nefrostomi yang dilakukan sudah sesuai indikasi, yaitu untuk
menyediakan akses untuk prosedur urologis dan untuk drainase urin dari ginjal yang
baru dilakukan prosedur, dalam kasus ini prosedur PCNL. Pemilihan prosedur PCNL untuk
evakuasi batu cetak pada pasien juga sudah tepat sesuai dengan rekomendasi yang ada.2,3,5

13