Anda di halaman 1dari 18

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Koja

Nama Mahasiswa : Allysa Desita M Parinussa Tanda Tangan

NIM : 112014253 ....................


Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lies Luthariana, SpPD .....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kali baru barat RT 010/ RW 012, Tanggal masuk : 25 Agustus 2015
Cilincing
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal 3 September 2015 Jam : 14.00 WIB

Keluhan utama :
Batuk darah sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh batuk yang disertai dengan keluarnya darah. Sebelumnya
batuk yang dirasakan pasien sudah hilang timbul sejak 5 bulan yang lalu. Batuk disertai dengan
dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien juga merasakan sesak yang semakin berat setelah
batuk darah. Sesak yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan perubahan posisi
serta dirasakan hilang timbul. Keluhan nyeri dada disangkal. Pasien mengeluh nafsu makan
menurun sehingga terjadi penurunan berat badan serta sering berkeringat pada malam hari.
Keluhan demam, mual, muntah disangkal. BAB dan BAK normal.
Pasien memiliki riwayat pemakaian OAT 1 tahun yang lalu tetapi berhenti setelah 2 bulan
pemakaian OAT karena batuk yang dirasakan sudah membaik. Sembilan hari setelah pasien
dirawat di rumah sakit dan diberi OAT sudah tidak ada keluhan batuk darah dan sesak namun
mata pasien menjadi kuning. Pasien memiliki riwayat kencing manis yang tidak terkontrol sejak
kurang lebih 11 tahun yang lalu serta sering terbangun pada malam hari untuk BAK. Riwayat
darah tinggi dan mengkonsumsi alkohol disangkal.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan

Kakek (ayah) - L Meninggal -


Nenek (ayah) - P Meninggal -
Kakek (ibu) - L Meninggal -
Nenek (ibu) - P Meninggal -
Ayah - L Meninggal -
Ibu - P Meninggal -
Saudara 46 L Sehat -
Anak – anak 29 L Sehat -
28 L Sehat -
26 L Sehat -
24 P Sehat -
22 L Sehat -
20 P Sehat -
19 P Sehat -
17 L Sehat -
16 P Sehat -
15 P Sehat -
11 L Sehat -
Adakah Kerabat yang Menderita ?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis √ - Ibu, saudara sepupu
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Nyeri Leher (-) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (+) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk Berdahak
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Nyeri Perut (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 54,5 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 58
Berat badan sekarang : 51 kg
IMT : 51/(1,61)2 = 19,6 kg/m2

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x sehari
Jumlah / kali : 1x porsi sedang
Variasi / hari : kurang bervariasi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada Pekerjaan :-
Keluarga : Ada Lain-lain :-
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 51 kg
IMT : 19,6 kg/m2 (Berat badan normal)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 98x/menit
Pernafasaan : 37x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain :-
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tedem (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Tidak dilakukan
Sklera : Ikterik (+) Gerakan Mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Utuh, intak
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Lembab Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada bercak putih Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, karies dentis (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak ada bercak putih
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : Kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada : Simetris
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri  Rhonki basah halus  Rhonki basah halus
 Wheezing (-)  Wheezing (-)
Kanan  Rhonki basah halus  Rhonki basah halus
 Wheezing (-)  Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V, garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada pembuluh darah
kontralateral, tidak ada spider nevi.
Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defans muskular
(-) , massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketuk CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Refleks dinding perut : Baik

Colok Dubur (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Lain-lain : Ptekie (-), oedem (-) Ptekie (-), oedem (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 25 Agustus 2015, pukul 1:16
 Darah rutin:
 Hb : 10.8 g/dL 12.5-16.0
 Leukosit : 10.34 /μL 4.000-10.500
 Ht : 33.0% 37.0-47.0
 Trombosit : 314/μL 182.000-369.000
 Glukosa sewaktu : 259 mg/dL
Dewasa
70-99 : bukan Diabetes Melitus
100-199 : belum pasti Diabetes Melitus
>=200 : Diabetes Melitus

Pemeriksaan BTA Diagnosa 1 September 2015, 14:17


Pewarnaan BTA I (A)
Spesimen Sputum A
Spesimen diterima tanggal 27/8/2015
Pewarnaan Ziehl-Neelsen 1+
Pewarnaan BTA II (B)
Spesimen Sputum B
Spesimen diterima tanggal 31/8/2015
Pewarnaan Ziehl-Neelsen 2+
Pewarnaan BTA III (C)
Spesimen Sputum C
Spesimen diterima tanggal 31/8/2015
Pewarnaan Ziehl-Neelsen 2+
Radiologi 1 September 2015, pukul 12:56
Foto Thorax AP:
Cor : besar dan bentuk dalam batas normal
Pulmo : tampak opasitas di supra-parahiler-paracardial kanan dan infiltrate di parahiler-
paracardial kiri
Sinus prenicocostalis kanan tertutup opasitas
Kesan :
Keradangan paru dapat merupakan proses spesifik

Kimia klinik 3 September 2015, pukul 13.57


Bilirubin Total 18.95 mg/dL < 0,9
Bilirubin Direk 13.49 mg/dL < 0.3
Bilirubin Indirek 5.45 mg/dL < 0.75
SGOT 356 u/L < 32
SGPT 51 u/L < 33

RINGKASAN
Wanita 49 tahun batuk darah sejak 1 hari SMRS. Batuk yang dirasakan hilang timbul sejak 5
bulan yang lalu disertai dengan dahak berwarna kuning kehijauan. Sesak yang dirasakan pasien
semenjak batuk darah tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan perubahan posisi serta dirasakan
hilang timbul. Nafsu makan menurun sehingga terjadi penuruanan berat badan, pasien juga
sering berkeringat pada malam hari. Pasien memiliki riwayat pemakaian OAT 1 tahun yang lalu
tetapi berhenti setelah 2 bulan pemakaian OAT. Sembilan hari setelah pasien dirawat dengan
pemakaian OAT mata menjadi kuning. Riwayat diabetes mellitus yang tidak terkontrol kurang
lebih 11 tahun yang lalu dengan gejala klasik berupa poliuri. Ibu dan saudara sepupu yang
tinggal satu lingkungan dengan pasien juga punya riwayat tuberculosis.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan pernafasan 37 kali per menit. Pemeriksaan fisik
didapatkan sclera ikterik dan suara nafas rhonki basah halus di kedua lapang paru.
Lab: BTA A 1+, BTA B 2+, BTA C 2+. GDS 259 mg/dL. Bilirubin total 18.95 mg/dL, bilirubin
direk 13.49 mg/dL, bilirubin indirek 5.45 mg/dL, SGOT 356 u/L, SGPT 51 u/L. Foto thorax PA
sesuai gambaran TB paru.

MASALAH
1. Drug Induced Hepatitis
2. TB Paru
3. Diabetes mellitus

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA


1. Drug Induced Hepatitis
Drug Induced Hepatitis dipikirkan karena pada pemeriksaan pasien didapatkan sclera ikterik
setelah pemakaian obat anti tuberculosis, dimana efek samping dari rifampisin dan isoniazid
adalah hepatotoksik yang menyebabkan adanya akut hepatitis. Diagnosis drug induced
hepatitis juga semakin diperkuat dengan meningkatnya SGOT dan SGPT pada pasien. Faktor
risiko seperti jenis kelamin dimana perempuan lebih berisiko terkena drug induced hepatitis,
umur yang semakin tua juga dapat menyebabkan drug induced hepatitis yang dikarenakan
lambatnya regenerasi sel hati yang rusak, hal ini menjelaskan kenapa pada anak-anak jarang
terjadi drug induced hepatitis. Meskipun riwayat konsumsi alkohol dan penyakit hati
disangkal oleh pasien tetapi faktor genetic yang tidak diketahui oleh pasien juga mungkin
adalah salah satu sebabnya.
Rencana diagnostik:
- Pantau kadar SGOT dan SGPT
Rencana pengoabatan:
- Tunda pemberian rifampisin, isoniazid dan pirazinamid
Recana edukasi:
- Jelaskan mengenai drug induced hepatitis dan apa yang menjadi penyebabnya serta
rencana pengobatan selanjutnya

2. TB paru
TB paru dipikirkan karena adanya batuk darah pada pasien, batuk yang dirasakan juga sudah
hilang timbul sejak 5 bulan yang lalu dan mengeluarkan dahak berwarna kuning kehijauan.
Pasien juga merasakan gejala klinis berupa keringat malam dan berat badan menurun.
Diketahui adanya riwayat penggunaan obat anti tuberculosis sebelumnya dan berhenti setelah
2 bulan menggunakan OAT. Pada pasien juga didapatkan riwayat penyakit diabetes mellitus
yang mana dapat menyababkan imunitas menurun dan kemungkinan untuk terkena
tuberculosis semakin besar dimana lingkungan sekitar juga mendukung. Pada pemeriksaan
awal didapatkan nafas 37 kali per menit, suara nafas rhonki basah halus. Pada pemeriksaan
BTA 3 kali didapatkan 2+ dan foto rotgen spesifik Tb paru.
Namun ada kemungkinan disebabkan oleh pneumonia karena adanya demam, batuk sesak,
dan ronki basah, namun yang tidak mendukung adalah tidak adanya demam dan leukositosis
pada pasien.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan ulang BTA setelah 2 bulan pengobatan intensif
- Pemeriksaan ulang foto thorax PA setelah 2 bulan pengobatan intensif
Rencana pengobatan:
- Pasang oksigen 3-5L per menit
- Dosis Rifampisin: 450mg per oral
Dosis Isoniazid: 300mg per oral
Dosis Pirazinamid: 1000mg per oral
Dosis Etambutol: 1000mg per oral
Dosis Streptomisin: 750mg IM
- Karena adanya drug induced hepatitis maka untuk sementara rifampisin, isoniazid dan
pirazinamid pemberiannya ditunda terlebih dahulu.
Rencana edukasi:
- Di jelaskan mengapa perlu pengobatan panjang pada TBC dalam waktu lama
- Di motivasi agar meminum obat rutin dan tidak putus obat lagi untuk mengurangi
resistensi
- Di jelaskan etika dalam berbatuk dan menggunakan masker agar tidak menularkan ke
orang lain
3. Diabetes mellitus
Dipikirkan diabetes mellitus tipe 2 berdasarkan adanya riwayat DM sejak 11 tahun yang lalu.
DM tipe 2 pada kasus ini sudah pasti karena pasien menderita DM saat sudah dewasa.
Adanya gejala klasik pada pasien berupa poliuri serta GDS 259 mg/dL mendukung adanya
diagnosis diabetes mellitus.
Rencana diagnostik:
- Kurva gula darah harian: untuk memantau kadar glukosa darah, dan menentukan perlu-
tidaknya dosis koreksi
- Urine lengkap: untuk melihat glukosuria dan proteinuria karena adanya riwayat DM 5
tahun dan tidak terkontrol
Rencana pengobatan:
- Diet rendah glukosa (diet DM 1700 kal)
- Acarbose 2 x 50mg
Rencana edukasi:
- Perlu di jelaskan pantangan makan dan mengapa harus menghindari gula dan makanan
manis untuk pasien DM
- Olahraga yang aman bagi pasien DM secara teratur
- Menjaga pola makan yang benar untuk mencegah hipoglikemi atau KAD
- Rajin mengontrol kadar gula darah dan minum obat teratur agar gula darah lebih
terkontrol.
- Cara menghindari terjadinya luka pada kaki pasien yang akan menyebabkan ulkus
diabetikum

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Wanita 49 tahun mengalami drug induced hepatitis yang kemungkinan terbesar disebabkan oleh
penggunaan OAT karena penyakit TB yang dideritanya. Adanya riwayat diabetes mellitus juga
merupakan prodisposisi untuk terkena TB paru. Tujuan perawatan agar dapat memauntau kadar
SGOT dan SGPT serta meringankan keluhan TB paru seperti batuk darah dan sesak yang
dirasakan oleh pasien.

PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia
c. Ad sanationam : dubia ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 4 September 2015 Jam 07.30
1. Drug Induced Hepatitis
S: badan lemas, seluruh badan menjadi kuning
O: Kesadaran CM-Apatis. TD 110/70mmHg, Nadi 89 kali per menit, RR 40 kali per menit, S
36,8oC. Seluruh badan menjadi ikterik
A: Ikterik bertambah pada pasien diduga karena terlambat penundaan OAT
P: Tunda pemberian rifampisin, isoniazid dan pirazinamid sampai ikterik hilang, pantau
kadar SGOT dan SGPT
2. TB Paru
S: batuk darah sudah tidak ada, batuk berdahak berkurang tetapi masih sesak napas
O: Kesadaran CM-Apatis. TD 110/70mmHg, Nadi 89 kali per menit, RR 40 kali per menit, S
36,8oC. Suara nafas masih ada ronki basah halus, nyeri dada tidak ada
A: batuk darah membaik, batuk berdahak berkurang, pasien masih sesak nafas
P: oksigen 3-5 liter permenit untuk membantu mengurangi sesak, lanjutkan terapi etambutol
1x750mg dan streptomisin 1x750(IM)
3. Diabetes mellitus
S: merasa lemas, belum napsu makan
O: GDKH 4 September 2015 : 132 mg/dL; 99 mg/dL; 148 mg/dL
A: kadar gula darah sudah terkontrol

P: terapi lanju
Tanggal 5 September 2015 Jam 09.30
1. Drug Induced Hepatitis
S: badan masih lemas, ikterik berkurang
O: Kesadaran CM-Apatis. TD 110/70mmHg, Nadi 92 kali per menit, RR 57 kali per menit, S
36,5oC. Sklera ikterik +/+, ikterik pada tubuh berkurang
A: Ikterik perlahan-lahan mulai membaik
P: Tunda pemberian rifampisin, isoniazid dan pirazinamid sampai ikterik benar-benar hilang,
pantau kadar SGOT dan SGPT
2. Muntah cacing
S: mual +, muntah +. Hanya cacing yang keluar, tidak ada makanan atau cairan. Riwayat
minum obat cacing tidak pernah
O: Kesadaran CM-Apatis. TD 110/70mmHg, Nadi 92 kali per menit, RR 57 kali per menit, S
36,5oC.
A: cacing yang dimuntahkan oleh pasien diduga adalah cacing ascaris lumbricoides. Dengan
ini dapat dipikirkan kemungkinan bahwa adanya ikterik dapat disebabkan oleh sumbatan
cacing pada duktus koledokus. Sesak yang dirasakan pasien juga kemungkinan karena
adanya aspirasi dari cacing ascaris lumbricoides.
P: Foto thorax AP karena pasien tidak dapat berdiri ataupun duduk, pemeriksaan ini
dilakukan untuk melihat apakah ada aspirasi cacing ke dalam saluran pernafasan.
Mebendazol tablet 1x100mg
3. TB Paru
S: batuk darah sudah tidak ada, batuk berdahak berkurang tetapi masih sesak napas
O: Kesadaran CM-Apatis. TD 110/70mmHg, Nadi 92 kali per menit, RR 57 kali per menit, S
36,5oC. Suara nafas masih ada ronki basah halus, nyeri dada tidak ada
A: batuk darah membaik, batuk berdahak berkurang, sesak nafas memberat
P: Untuk sesak nafas diberikan oksigen 8-12 liter per menit. Selainnya terapi lanjut.
4. Diabetes mellitus
S: merasa lemas
O: Kesadaran CM-Apatis. TD 110/70mmHg, Nadi 92 kali per menit, RR 57 kali per menit, S
36,5oC.
A: kadar gula darah sudah terkontrol
P: terapi lanjut
Tanggal 5 September 2015 Jam 14.37 pasien meninggal dunia.