KASUS KECIL SEORANG WANITA 63 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, ABDOMINAL DISCOMFORT, DAN TROMBOSITOSIS

Disusun Oleh : H s n As! "i G###6#$#

Resi%en

&e'(i'(in) :

%"* Resn

%"* Su" %i M "+,n,, S-&D.KHOM.FINASIM

KE&ANITERAAN KLINIK ILMU &EN/AKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNI0ERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR* MOEWARDI SURAKARTA 1#22

DAFTAR MASALAH No 1 2 3 Masalah aktif Anemia normositik normokromik Trombositosis Abdominal discomfort Tanggal 24 Agustus 2011 24 Agustus 2011 24 Agustus 2011 Masalah inaktif Tanggal

LA&ORAN KASUS I* ANAMNESIS A* I%en3i3 s & sien Nama !mur #enis $elamin Alamat uku Agama %eker+aan No. ,M Tanggal Masuk , Tanggal %emeriksaan B* Keluh n U3 ' : : : : : : : : : : Ny. "3 tahun %erem&uan $rendo'ahono( 2)3( *ondangre+o( $,A #a'a -slam -bu rumah tangga 010.2/34 24 Agustus 2011 2/ Agustus 2011

: Le' s

C* Ri4 + 3 &en+ 5i3 Se5 " n) 0 2 minggu sebelum masuk rumah sakit( &asien mengeluhkan lemas yang dirasakan dirasakan &ada seluruh tubuh( lemas dirasakan terus1menerus( lemas tidak hilang dengan istirahat dan tidak berkurang dengan makan. %asien merasakan nggliyer saat berdiri dari &osisi duduk atau tidur. %asien mengeluh ce&at lelah( mata berkunang1kunang dan telinganya berdenging. Nyeri menelan 213( 4A4 darah 213( 4A$ darah 213( 5ebam1lebam 213( gusi berdarah 213( berat badan turun 213. %asien +uga mengeluh adanya mual( mual dirasakan terutama setelah makan teta&i tidak disertai muntah. Nyeri ulu hati +uga dirasakan se+ak 1 minggu terakhir( hilang timbul dan rasa nyeri tidak terlalu nyata( nyeri hati tidak dirasakan men+alar ke bahu atau&un ke &unggung. Nafsu makan menurun dan &asien merasa ce&at kenyang. %anas +uga dirasakan oleh &asien( teta&i hanya sumer1sumer( kemudian minum obat &arasetamol sehingga &anas turun( keringat dingin 213.

4A$ sehari /1" kali masing1masing sebanyak setengah gelas belimbing. Nyeri 213( &anas 213( anyang1anyangan 213. 4A4 1 kali sehari( konsistensi &adat( 'arna kuning( darah 213( diare 213. D* Ri4 + 3 &en+ 5i3 D hulu 1. ,i'ayat menderita &enyakit seru&a 2. ,i'ayat hi&ertensi 3. ,i'ayat 6M 4. ,i'ayat +antung /. ,i'ayat alergi ". ,i'ayat sakit maag 7. ,i'ayat suka makan &edas E* Ri4 + 3 &en+ 5i3 Kelu ") 1. ,i'ayat hi&ertensi 2. ,i'ayat sakit +antung 3. ,i'ayat 6M F* Ri4 + 3 Ke(i s 1. 2. n : disangkal : disangkal : disangkal. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal. : disangkal : disangkal : disangkal

,i'ayat minum obat1obatan bebas : disangkal. ,i'ayat merokok

G* Ri4 + 3 Gi6i %asien seblumnya makan teratur( sehari makan tiga kali( &orsinya sedang dengan nasi lauk &auk tem&e( tahu( sayur kadang1kadang daging atau ikan. %enderita +arang makan buah1buahan dan minum susu( kebiasaan mengkonsumsi makanan yang diasinkan 213 makanan instan 213. H* Ri4 + 3 S,si l E5,n,'i %asien adalah seorang &erem&uan umur "3 tahun( sebagai ibu rumah tangga.

I* An 'nesis Sis3e'i5 $eluhan utama $e&ala Mata 8idung Telinga Mulut : Le' s : sakit ke&ala 213( -usin) 789, n))li+e" 789* : &andangan kabur 213( &englihatan ganda 213( mata kuning 213( (e"5un n) . 5un n) 789* : &ilek 213( mimisan 213 : &endengaran berkurang 213( &endengaran berdenging 293( keluar cairan 213( darah 213. : gusi berdarah 213( saria'an 213( mulut kering 213( luka &ada sudut bibir 213( gigi goyah 213 sulit berbicara 213( gigi caries 213( &a&il lidah atrofi 213. Tenggorokan istem ,es&irasi istem :ardio;askuler : sakit menelan 213(gatal tenggorokan 213. : sesak na&as 213( batuk 213( batuk darah 213( mengi 213. : nyeri dada 213( berdebar1debar 213( sesak nafas saat ber+alan +auh 213. istem *astrointestinal : n :su ' 5 n (e"5u" n) 789, mudah haus 293( mudah la&ar 293( 'u l 789, muntah 213( muntah darah 213( n+e"i ulu h 3i 789, -e"u3 se( h 789, istem Muskuloskeletal : nyeri otot 213( nyeri sendi 213( kaku otot 213( ( % n le' s 789, ke+ang 213. istem *enitourinaria <kstremitas Atas 4a'ah istem Neuro&sikiatri : luka 21)13( kesemutan 21)13( tremor 21)13( u+ung +ari terasa dingin 21)13( bengkak 21)13( lemah 21)13. : luka 21)13( kesemutan 21)13( tremor 21)13( u+ung +ari terasa dingin 21)13( bengkak 21)13, lemah 21)13. : ke+ang 213( emosi tidak stabil 213( kesemutan 213( gelisah 213( mengigau. : 4A$ 'arna kuning +ernih.

II*

&EMERIKSAAN FISIK %emeriksaan fisik dilakukan &ada tanggal 24 Agustus 2011 : A. $eadaan !mum : akit sedang( com&os mentis( gi=i kesan cuku&. 4. Tanda >ital : Tensi ,es&irasi Nadi uhu tatus *i=i 4erat 4adan 4M$esan :. $ulit 6. $e&ala <. Mata : : : 'arna : 120).0 mm8g : 20 ? ) menit : .2 ? ) menit( isi cuku&( reguler : 3"(@ A : 2a?iller3 : 4/ kg : 20 kg)m2 : normoweight sa'o matang( ikterik 21 9( turgor kurang 213(

Tinggi 4adan : 1/0 cm

hi&er&igmentasi 213. bentuk mesoce&hal( rambut hitam( uban 293( lurus( mudah rontok 213( mudah dicabut 213( moon face 213. ;,n<un)3i= -u; 3 78>89, sklera ikterik 21)13( katarak 21)13( &erdarahan &al&ebra 21)13( &u&il isokor dengan diameter 23mm)3mm3( reflek cahaya 29)93( edema &al&ebra 21)13. B. Telinga *. 8idung 8. Mulut : : : sekret 213( darah 213( nyeri tekan mastoideus 213. nafas cu&ing hidung 213( sekret 213( e&istaksis 213. sianosis 213( gusi berdarah 213( kering 213( &ucat 213&a&il lidah atrofi 213( stomatitis 213( luka &ada sudut bibir 213( foetor e? ore 213. -. 5eher #. 5imfonodi $. Thora? : : #>% tidak meningkat 2,923( trachea ditengah( simetris( &embesaran tiroid 213( &embesaran limfonodi cer;ical 213. : kelen+ar limfe retroaurikuler( submandibuler( ser;ikalis( su&rakla;ikularis( aksilaris dan inguinalis tidak membesar bentuk simetris( retraksi intercostal 213( s&ider ne;i 213( &ernafasan toracoabdominal( sela iga melebar 213( muskulus &ektoralis atrofi 213( ginekomasti 213( &embesaran $*4 a?illa 21)13.

"

? n3un) : -ns&eksi %al&asi %erkusi : iktus kordis tidak tam&ak : ictus cordis teraba di s&atium intercostale >( 1 cm medial linea medio cla;icularis sinistra( tidak kuat angkat. : batas +antung kiri atas batas +antung kiri ba'ah : s&atium intercostale --( linea &arasternalis sinistra s&atium intercostale >( 1 cm medial linea medio cla;icularis sinistra. batas +antung kanan atas : s&atium intercostale --( linea &arasternalis de?tra batas +antung kanan ba'ah : s&atium intercostale >( linea &arasternalis de?tra $esan : konfigurasi +antung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 7" kali)menit( reguler. 4unyi +antung -1-- murni( intensitas tidak meningkat( reguler( bising 213( gallo& 213 &ul', : Depan -ns&eksi tatis : normochest( simetris( sela iga tidak melebar( iga tidak mendatar. 6inamis : &engembangan dada simetris kanan C kiri( sela iga tidak melebar( retraksi intercostal 213. %al&asi tatis %erkusi $anan $iri : sonor : sonor( mulai redu& sesuai &ada batas +antung( batas &aru lambung Auskultasi di &atium -nter :ostale 2 -:3 >- linea mediocla;icularis sinistra. : simetris 6inamis : &ergerakan kanan C kiri( fremitus raba kanan C kiri

$anan

: suara dasar ;esikuler normal( suara tambahan ronchi basah kasar 213( ronchi basah halus 213 di daerah basal( eks&erium di&er&an+ang 213( 'hee=ing 213.

$iri

: suara dasar ;esikuler normal( suara tambahan ronchi basah kasar 213( ronchi basah halus 213 di daerah basal( 'hee=ing 213.

5. Abdomen -ns&eksi : dinding &erut se+a+ar dari dinding dada( ikterik 213( ;enectasi 213( cicatri? 213( striae 213( edema 213 bekas luka bio&si 213. Auskultasi : &eristaltik 293( nyeri ketok costo;ertebral 213( 4ruit 213 di he&ar %erkusi %al&asi : tym&ani( &ekak sisi 213( &ekak alih 213( undulasi 213. : dinding &erut su&el( nyeri tekan 213( he&ar dan lien tidak teraba. M. *enitourinaria : ulkus 213( sekret 213( tanda1tanda radang 213 N. <kstremitas : <?tremitas su&erior 6e?tra inistra 1 1 1 1 1 1 1 1 . . 1 1 1 1 1 1 . . 1 1 1 1 1 1 <?tremitas inferior 6e?tra inistra 1 1 1 1 1 1 1 1 . . 1 1 1 1 1 1 . . 1 1 1 1 1 1

<dema ianosis %ucat Akral dingin 5uka 6eformitas Ikterik Petekie Sponn nail $uku &ucat Clubing finger 8i&er&igmentasi

III*

&EMERIKSAAN &ENUN?ANG 2* L (," 3,"iu' &e'e"i5s n 8b 8ct A< 24)0/)0. 6,2 2A,A @,# 2/)0/)0. @,$ 1B 1,@2 atuan g)dl D 10" ) 5 ,u+ukan 1211" 3.147 4(21/(4

A5 AT :T 4T M:> M:8 M:8: Neutrofil 5imfosit Monosit <osinofil 4asofil *ol 6arah *6 *6% *62%% Tot %rotein AB% 8b Ag Anti 8:> Albumin *lobulin $olestrol total Trigliserid Alkali %host *amma *T 4il. Total 4il.6irek 4il.-ndirek *FT *%T 865 565 !reum :reatinin 5<6 1 5<6 2 As urat Na $ :a :l :$M4 T-4: Transferin

4(7 B$2

7(. BB@ @2 2@(2 32,@ "@ 22(4 /(@ 1(@ 0(.

103 ) 5 103) 5 Menit Menit fl &g g)dl D D D D D mg)dl mg)dl mg)dl g)dl

4(/111 1/01440 @11/ 113 .01@/ 27132 3313" 40174 1@14. 3(41@ 017 011(/ E110 7"1110 "("1.(7 1/ Negatif Negatif 3(/1/ 0("1/(2 /01200 /011/0 01270 /13@ 011(1 010(2/ 010(7/ 0(013. 0(014/ 4@174 01130 101/0 0("11(1 0 G 1/ 0 G 20 3(417 13"114" 3(/1/(1 1(1711(2@ @.110" 331102 22.142. 1/14/

4 @4

.7 "(00

negatif g)dl g)dl mg)dl !)5 !)5 mg)dl mg)dl mg)dl mg)dl !)5 !)5 mg)dl mg)dl mg)dl mg)dl mm)+am mm)+am mmol)5 mmol)5 mmol)5 mmol)5 !)5 !g)dl !g)dl D

171 13@ 72 37 0(@ 0(23 0("7 27 43 2@ 0(7 12 3@ 113 22 0(" 3(. 141 4(0 1(14 13@ 2@7 47

14" 3(7 114 E0(.

Berritin

74(3

Ng)ml

201200

I0* RESUME eorang 'anita "3 tahun datang dengan keluhan lemas se+ak 0 2 minggu sebelum masuk rumah sakit( lemas yang dirasakan &ada seluruh tubuh( lemas terus1menerus( lemas tidak hilang dengan istirahat dan tidak berkurang dengan makan. Nggliyer 293( ce&at lelah 293( mata berkunang1kunang 293. Mual 293 tia& kali makan. Nyeri ulu hati 293 se+ak 1 minggu terakhir( hilang timbul dan rasa nyeri tidak terlalu nyata( nyeri hati tidak men+alar ke bahu atau&un ke &unggung. Nafsu makan menurun 293 dan ce&at kenyang. %anas 293 sumer1sumer. %ada &emeriksaaan fisik dida&atkan kon+uncti;a &ucat 293. %ada &emeriksaan laboratorium dida&atkan 8b 7(@ g)dl( 8ct 2/ D( <ritrosit 2(71 10 " ) 5( trombosit BB@ 103) 5. 0* DAFTAR ABNORMALITAS 1. 5emas 2. Nggliyer 3. Mudah lelah 4. Mata berkunang1kunang /. Telinga berdenging ". Mual 7. :e&at kenyang .. Nafsu makan turun @. $on+ucti;a &ucat 293 10. 8b 7(@ g)dl 11. 8ct 2/ D( 12. <ritrosit 2(71 10" ) 5( 13. Trombosit BB@ 103) 5. 14. Anemia normositik normokromik 0* ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 1(2(3(4(/(@(10(14 H Anemia normositik normokromik

10

2.

Abnormalitas "(7(. H Abdominal discomfort

3. Abnormalitas 13 H trombositosis 0I* &ROBLEM 1. 2. 3. 0II* Anemia Normositik Normokromik Abdominal discomfort Trombositosis RENCANA &EMECAHAN MASALAH &",(le' 2* Anemia Normositik Normokromik Ass : <tiologi &erdarahan akut dd &enyakit kronik -& 6? : ,etikulosit( urin rutin( feses rutin( ben=idine test( %T( A%TT T? M? <? : transfusi %,: 2 kolf ekstra lasi? : :ek 6, 3 &ost transfusi : %en+elasan &asien tentang &enyakitnya.

&",(le' 1* A(%,'in l %is;,':,"3 Ass : 66 <tiologi -& 6? : ! * Abdomen. T? : bed rest tidak total -n+eksi ranitidin 1 am&ul)12 +am Antasyd syru& 3 ? 1 M? <? :1 : %en+elasan &asien tentang &enyakitnya.

&",(le' 3* T",'(,si3,sis Ass : 66 esensial trombositemia( sindrom mielo&roliferatif dd reaktif sekunder &roblem &ertama -& 6? Tera&i : Bungsi trombosit : As&ilet 1 ? .0 mg

11

M? <? &enyakitnya

: tanda G tanda trombosis : Memberitahukan &ada &asien dan keluarga mengenai

12