Case report

Stroke Iskemik

ENGGAR NUR ARI ZERI 1210070100009

Preseptor

dr. Reno Sari Chaniago, Sp. S, M. Biomed

 Sistem Serebrovaskuler
Pembuluh darah utama:
• Arteri karotis interna kiri &
kanan
• Arteri vertebralis kiri & kanan
Semua cabang-cabangnya
beranastomose di otak membentuk
sirkulus arteriosus willisi
Fisiologi sistem
serebrovascular
• Aliran darah serebral (Crebro Blood Flow) tergantung
pada sejumlah faktor:
1. Tekanan perfusi serebral
2. Diameter pembuluh darah otak
3. Retensi serebrovascular
• Otak dewasa beratnya sekitar 1400 gram
atau 2% dari total berat badan. Nilai normal
CBF : 50ml /100gr /min.
• Otak hanya mampu bertahan dalam waktu
yang sangat singkat akibat dari kekurangan
suplai darah (iskemia).
• Apabila oksigen berhenti menyebabkan
cedera seluler yang ireversibel (3 sampai 8
menit dalam sebagian besar keadaan).
• CPP = MAP-ICP
 STROK
E
Keadaan dimana ditemukan defisit
neurologis (fokal/global), sementara
maupun menetap terjadi secara
progresif atau tiba- tiba
(berlangsung 24 jam atau lebih)
karena adanya sumbatan atau
pecahnya pembuluh darah di otak
EPIDEMIOLOGI
American Heart Association (AHA) tahun 2017, 1 dari
6 orang didunia akan mengalami stroke, setiap 2 detik
setiap orang akan mengalami stroke, sekitar 80% dapat
terjadi stroke berulang.
 Amerika

± 50-100 dari
100.000/tahun China

kematian stroke
tertinggi ± 19,9% dari
semua kematian

Indonesia

Tahun 2018 pada penduduk

umur > 15 tahun ± 10,9%
 Faktor Risiko

Bisa dimodifikasi
Tidak bisa dimodifikasi
Usia Hipertensi
Jenis kelamin Diabetes melitus
Dislipidemia
Genetik Obesitas
Ras/etnis Merokok
Alkohol
Penyakit kardiovascular
Kebiasaan minum kopi
Obesitas, kurang gerak
 Klasifikasi
berdasarkan patologi
anatomi
Stroke

Stroke iskhemik Stroke hemoragik

- Trombosis - SAH
- Emboli - ICH
 Klasifikasi berdasarkan
perjalanan klinis stroke
iskemik : Stroke in
01 Transient Ischemic
Attack (TIA)
03 evolution

02 Reversible Ischemic
Neurologic Deficit 04 Complete
stroke
(RIND)
Aterosklerosis
 Stroke Trombosis
Faktor Terjadi
Proses
kerusakan Deposit lemak
resiko ateroskelrosis
dinding arteri

Trombosit Plak
Aliran darah di melekat pada aterosklerosis Mempersempit
otak permukaan rapuh dan dinding PD
aterosklerosis ruptur

Sel mati secara

Iskemik progresif
 Stroke Emboli
Terbentuk
emboli/bekuan Keadaan AF Emboli lepas
darah di jantung

Obstruksi aliran Mencapai PD

Iskemik jaringan
darah O2 otak

Sel mati
 PENUMBRA
• Area dimana masih
terdapat aliran darah
namun tidak mencapai
batas optimal

• Berpotensi untuk menjadi

infark
 Manifestasi klinis
berdasarkan topik lesi
Gejala Kortikal subkortikal

Gangguan sensibilitas - +

Afasia + -

2 point discrimination + -
terganggu

Astereognosis + -

Graphestesi terganggu + -

Kelumpuhan tangan dan + -

tungkai tak sama
Diagnosis
01 Anamnesis
Adanya gejala defisit
neurologi yang mendadak
- Adanya faktor risiko
- Kelemahan anggota gerak
 Pemeriksaan
02 fisik
Umum :
- Tanda Vital ( TD, nadi, nafas, suhu)
- Kesadaran : GCS

Neurologis:
- Motorik dan Sensorik
- N. Kranialis
- Tanda rangsang meningeal
- Refleks Fisiologis, patologis
- Pemeriksaan pupil
- Pemeriksaan sensorik, motoric,
otonom
 03Pemeriksaan Penunjang
- Atrium fibrilasi
PEMERIKSAAN LAB
- Endokarditis

- Pemeriksaan darah EKG

lengkap
- Gula darah
- Ureum kreatinin
- SGOT/SGPT
- Profil lipid
 CT SCAN

A. Gambaran hipodens (stroke iskemik)

B. Gambaran hiperdens (stroke hemoragik)
Algoritma
Gadjah
Mada
Siriraj Stroke Score
Interpretasi :
• Nilai > 1 : stroke
hemoragik
• Nilai < -1 : stroke
iskemik
• Nilai antara 1 dan -1 :
meragukan

( 2,5 × tingkat kesadaran) + ( 2 × muntah) + ( 2 × sakit kepala)

+ (0,1 × tekanan diastolik) - ( 3 × penanda ateroma) - 12
Penatalaksanaan
Umum
1. Breathing : Jalan nafas harus
terbuka lega, hisap lendir,
cegah kekurangan oksigen.
Pertahankan saturasi >95%.
2. Blood : TD pada tahap awal tidak boleh segera
diturunkan, karena dapat memperburuk keadaan, kecuali
pada keadaan :
- TD sistolik > 220 mmHg dan diastolik >120 mmHg
(stroke iskemik). Target turunkan 25% MAP dalam 24
jam.

- Sistolik > 220 mmHg dan MAP >150 (stroke hemoragik).

Pada stroke hemoragik turunkan 25% MAP dalam 1 jam,
pantau tiap 5 menit (Nicardipin (0,5 – 6 mcg/kg/menit
infus kontinyu).
3. Brain : Bila didapatkan kenaikan TIK dengan tanda nyeri kepala,
muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di obati. Obat yang
biasa dipakai adalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan
6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB) dan elevasi kepala 30◦.

4. Bladder : perhatikan jumlah urine, apakah ada inkontinensia/retensi

urin, frekuensi defekasi

5. Bowel : Kebutuhan cairan, elektrolit dan kalori perlu diperhatikan,

pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan

6. Burn : Apakah didapatkan pasien demam

Khusus
• Trombolitik
recombinant Tissue Plasminogen Activator IV (rTPA). Dosis
IV 0,9mg/kg bb (maksimal 90 mg) selama 60 menit; 10%.

• Antiagregasi trombosit/antiplatelet
- Aspirin dosis awal 50-325 mg dalam 24-48 jam
- Clopidogrel 75mg/hari

• Antikoagulan
- Heparin (obat pengencer) : resiko perdarahan otak
- LMWH : Fraxiparin 1-2 x 0,4/sc  7-10 hari
- Warfarin : 10 mg/hari
• Neuroprotektan
- Citicolin 2-4x250mg/iv/hari dilanjutkan oral
2x500mg/1000mg
- Piracetam 12gr/iv/20menit
- Nimodipine 30mg/tablet 3-4 x1 tab/hari

• Mengatasi faktor resiko

- Hipertensi
- Kolesterol
- Diabetes Melitus
Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII Klasifikasi hipertensi menurut JNC VIII
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanaionam : Dubia ad bonam
LAPORAN
KASUS
Tn. H 59 tahun
Identitas Pasien
Nama : Ny Oktiviarni
Umur : 57th
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Minang
Alamat :Talang

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 5

jam SMRS.
 RPS
Pasien merasakan lemah pada anggota gerak sebelah kiri lebih
kurang 5 jam SMRS. Awalnya Pasien terbangun pukul 03.00 wib
menggeluhkan sakit kepala sebelah kanan setelah itu Pasien minum obat
paracetamol dan Kembali tidur,lalu pada Pasien saat bangun pagi pukul
07.00 wib. tiba tiba mengeluhkan tangan dan kaki sebelah kiri terasa lemah
dan sukar di gerakkan. Pasien juga berbicara tidak jelas (bicara pelo).
Pasien kemudian di bawa oleh keluarga ke IGD RSUD M. Natsir.
Pasien tidak merasakan adanya sakit kepala, mata kabur, penurunan
penciuman ataupun pendengaran. Demam (-), mual muntah (-), batuk (-),
kejang (-), BAB/BAK normal. Tidak ada penurunan nafsu makan.
 RPD R.Sosial
• Riwayat Hipertensi • Bekerja sebagai
sejak 2016, tidak kepala sekolah
RPK • Memiliki 2 orang
rutin minum obat
• Riw. DM (+) • Riw. HT ada, anak
• RIW HT (+) ayah pasien • Minum teh/kopi (-)
• Riw. Jantung (-) • Riw. DM (-)
• Riw. Jantung (-)
• Riw. Stroke (-)
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : kompos mentis kooperatif
Rambut : hitam sedikit beruban
BB :-
TB :-
Nadi : 100x/menit
Irama : regular
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah : 170/100mmHg
Suhu : 36,5◦C
Turgor kulit : dalam batas normal
Kulit dan kuku : dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Aksila : tidak ada pembesaran KGB
Inguinal : tidak dilakukan

Paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus normal kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler kiri dan kanan, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama reguler, bising jantung (-), S3 Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak ada tampak kelainan , buncit (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Status Neurologis
GCS = E4 V5 M6

Tanda Rangsangan Meningeal :

Kaku kuduk : (-) Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky I: (-) Kernig : (-)

Tanda peningkatan tekanan intracranial :

Pupil : isokor 3mm/3mm
 Pemeriksaan Nervus Kranial

Nervus I Penciuman Kanan Kiri

Olfaktorius
Subjektif normal normal

Objektif dengan bahan normal normal

Nervus II Penglihatan Kanan Kiri

Optikus Tajam Penglihatan normal normal

Lapang Pandang normal normal

Melihat Warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Funduskopi Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

 Kanan Kiri
Bola Mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bulbus Normal normal

Nervus III Strabismus Tidak ada Tidak ada

Occulomotorius Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/Endopthalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil Isokor Isokor
Bentuk Bulat Bulat
Reflek Cahaya + +
Reflek Akomodasi Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Reflek Konvergensi Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
 Kanan Kiri
Gerakan mata Normal Normal
Nervus IV
kebawah
Trochlearis
Sikap Bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri
Nervus VI
Abdusen Gerakan mata Normal Normal
kelateral
Sikap Bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diplopia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Nervus V Trigeminus

Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal

Menggerakkan rahang Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

 Nervus VII Facialis

Kanan Kiri
Raut Wajah Asimetris
Sekresi Air Mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fissura Palpebra Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggerakkan Dahi Normal Normal
Menutup Mata Normal Normal
Mencibir/Bersiul Normal Normal
Memperlihatkan Gigi Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hiperakusis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Nervus VIII Vestibularis

Kanan Kiri

Suara Berbisik Normal Normal

Rinne Test Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Weber Test Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Scwabach Test Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Nervus XI Glossopharingeus, X Vagus

Kanan Kiri
Refleks Muntah Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Suara Normal Normal

Posisi uvula Di tengah Di tengah

Menelan Normal Normal

Nervus XI Accessorius
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

Nervus XII Hipoglossus

Kanan Kiri
Kedudukan lidah Deviasi
Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
 Pem. Koordinasi
Cara Berjalan Tidak dilakukan
Romberg Test Tidak dilakukan
Rebound Penomen Tidak dilakukan
Test Tumit Lutut Tidak dilakukan

Supinasi-pronasi Tidak dilakukan

Test telunjuk telunjuk Normal
Test hidung jari Normal
 Pem. Fungsi Motorik

C.Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas

Kekuatan 555 444 555 444

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

 Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas Taktil Tidak dilakukan

Sensibilitas Nyeri Negatif
Sensibilitas Ternis Tidak dilakukan
Sensibilitas Kortikal Tidak dilakukan
Stereognosis Tidak dilakukan
Pengenalan 2 titik Tidak dilakukan
Pengenalan rabaan Tidak dilakukan
Refleks Kanan Kiri
Fisiologis Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Refleks Kanan Kiri

Patologis Babinski - -
Hoffman-Tromer - -
Chaddock - -
Oppenhaim - -
Fungsi Otonom

Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal
Pemeriksaan laboratorium

HEMATOLOGI KIMIA
LENGKAP KLINIK

Hb : 13,0 gr/dl Trigliserida :139 mg/dl

Ht : 37,9 % Kolesterol total : 179 mg/dl
Kolesterol HDL : 48 mg/dl
Eritrosit : 4,71 106/mm3
Kolesterol LDL : 103 mg/dl
Leukosit : 9,6 103/ mm3 Glukosa darah puasa : 127 mg/dl
Trombosit : 314103/ mm3
Pemeriksaan penunjang
CT –Scan
Ro torax
EKG
 Diagnosis
 Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra
 Diagnosa Topik : Subcortex serebri hemisfer dextra
 Diagnosa Etiologi : Thrombosis Serebri
 Diagnosa Sekunder : DM tipe 2 + HT stage 2
 Diagnosa Banding : TIA, RIND, Stroke Hemoragik
 Tatalaksana
Umum :
• Diet makanan lunak rendah garam dan rendah
kolesterol (Diet 1800 kkal dibagi 6 porsi)

• Fisioterapi pasif

Khusus :
• IVFD RL 12 jam/kolf
• Atorvastatin 1x20mg
• Cpg 1x 75 mg
• B comp 3 x1mg
• Inj. Citicolin 2x500mg
• Asam folat 2x1mg
FOLLOW UP
Rabu (19 mei 2021)
S:
Anggota gerak sebelah kiri agak lemah
Bicara pelo (-)
Mual (-), muntah (-), pusing (-), nafsu makan baik
O:
Tekanan darah : 135/76mmHg Respirasi :
22/menit
Frekuensi nadi : 72x/menit Suhu : 36,5oC
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal : Tidak ditemukan
Saraf kranial : Normal
Motorik 555 555
555 444
222 222
555 444

Sensorik : Normal
Koordinasi : Normal
Otonom : Normal
A: stroke iskemik
Dm tipe 2
P: Pantau TTV
• IVFD RL 12 jam/kolf
• Inj noverapid 3x12 (sebelum makan)
• Lovemir 1x 10
• Cek Gdr
 FOLLOW
UP
Kamis (20 Mei 2021)
S : Anggota gerak sebelah kiri agak lemah
Bicara pelo (-)
Mual (-), muntah (-), pusing (-), nafsu makan baik

O:
Tekanan darah : 127/70 mmHg Respirasi :20x/menit
Frekuensi nadi : 80x/menit Suhu : 36,5 oC
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal : Tidakditemukan
Saraf kranial : Normal
Motorik 555 444
555 555
222 222
555 444

Sensorik : Normal
Koordinasi : Normal
Otonom : Normal
A:Stroke iskemik
DM tipe 2
P:Fisioterapi
cek gula darah puasa
ANALISA KASUS

• Seorang perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosis klinis stroke iskemik .

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
 Pasien merasakan lemah pada anggota gerak sebelah kiri lebih kurang 5 jam
SMRS. Awalnya Pasien terbangun pukul 03.00 wib menggeluhkan sakit kepala sebelah
kanan setelah itu Pasien minum obat paracetamol dan Kembali tidur,lalu pada Pasien
saat bangun pagi pukul 07.00 wib. tiba tiba mengeluhkan tangan dan kaki sebelah kiri
terasa lemah dan sukar di gerakkan. Pasien juga berbicara tidak jelas (bicara pelo).
Pasien kemudian di bawa oleh keluarga ke IGD RSUD M. Natsir .
Pada pemerikaan fisik ditemukan kelemahan gerak anggota tubuh sebelah kiri
yang pada pemeriksaan fungsi motoric ditemukan ;
 Pem. Fungsi Motorik

C.Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas

Kekuatan 555 444 555 444

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

• Untuk tatalaksana pada pasien ini sudah tepat, dimana pasien bed rest total, dan berikan terapi
• IVFD RL 12 jam/kolf
• Diet 1800 kkal dibagi 6 porsi
• Atorvastatin 1x20mg
• Cpg 1x 75 mg
• B comp 3 x1mg
• Inj. Citicolin 2x500mg
• Asam folat 2x1mg
 Prognosis pada Pasien ini .

 Quo ad Vitam : bonam à untuk fungsi hidupnya pada pasien ini tidak ada gangguan,masih bisa
beraktivitas seperti biasa.

 Quo ad Functionam : bonam à untuk fungsi organnya baik, apabila pasien minum obat secara
teratur,dimana dapat mengurangi gejala klinis seperti demam,bengkak ,dan nyeri saat menelan .

 Quo ad sanationam : bonam àuntuk pasien stroke iskemik perlu dukungan keluarga yang
tinggi supaya kepatuhan dalam minum obat dapat terlaksana dengan baik dan dapat cepat
sembuh,dan Pasien patuh untuk mengurangi makanan yang terlalu banyak garam dan makanan
yang terlalu manis agar Pasien tetap terjaga kesehatanya .
Kesimpulan

• Keadaan dimana ditemukan tanda klinis yang berkembang cepat berupa

defisit neurologik fokal maupun global, karena adanya sumbatan atau
pecahnya pembuluh darah di otak yang berlangsung 24 jam atau lebih.
• Faktor risiko stroke terbagi menjadi faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat tidak dapat dimodifikasi
• Klasifikasi stroke berdasarkan patologi anatomi yaitu stroke iskemik
dan hemoragik
 Kesimpulan

• Kalsifikasi berdasarkan perjalanan klinis TIA, RIND, Stroke in

evolution, Complete stroke
• Kalsifikasi berdasarkan perjalanan klinis TIA, RIND, Stroke in
evolution, Complete stroke
• Patofisiologi dari stroke iskemik terjadi akibat tersumbatnya pembuluh
darah yang mensuplai darah langsung ke otak, sedangkan stroke
hemoragik akibat pecahnya pembuluh darah di otak
• Diagnosis berdasarkan anamnesis (gejala tergantung letak lesi),
pemeriksaan fisik (pemeriksaan umum dan neurologis), pemeriksaan
penunjang yang menjadi gold standart adalah Ct-scan. Diagnosis juga dapat
ditegakan berdasarkan algoritma gadjah mada dan siriraj stroke score
• Terapi umum stroke iskemik fase akut 6B, terapi khusus menggunakan
trombolitik, antiplatelet, neuroprotektan, dan mengobati faktor risiko
• Prognosis pada pasien Quo ad vitam : Dubia ad bonam, Quo ad functionam :
Dubia ad bonam, Quo ad sanaionam : Dubia ad bonam
Terima kasih