KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Nama : Charlos Ivanly Jusuf Rohy

NIM : 102017052
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr.Eli, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : TN. J Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : 09 Oktober 1989 Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Duku Raya No.7 Tanggal masuk RS: 21 Maret 2023

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 21 Maret 2023 Jam : 10.17

Keluhan Utama:
Pasien datang ke IGD RSUD UKRIDA dengan keluhan muntah darah 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh muntahnya berwarna kehitaman dan mengandung gumpalan darah 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Setelah muntah, pasien merasa lemas. Pasien juga mengeluh BABnya berwarna
hitam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan nyeri di perut bagian atas tetapi jarang. Pasien
ada batuk tetapi jarang dan tidak ada dahak. Pasien tidak ada demam, sesak nafas ataupun nyeri di
bagian dada. Pasien mengatakan bahwa setelah capek melakukan pekerjaan, pasien mempunyai
kebiasaan minum jamu untuk menghilangkan capeknya. Pasien mempunyai kebiasaan merokok 1- 2
bungkus per hari dan mempunyai riwayat minum alkohol 2 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu:

(-) Cacar (penyumbatan)

(-) Cacar

Air (-)

Difteri

(-) Batuk Rejan

(-) Campak

(-) Influenza

(-) Tonsilitis

(-) Khorea

(-) Demam
Rematik Akut

(-) Pneumonia

(-) Pleuritus

(-) Tuberkulosis

(-) Malaria

(-) Disentri

(-) Hepatitis

(-) Tifus

Abdominalis (-)

Skrofula

(-) Gonore

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Jantung

( ) Ulkus Duodeni

- (-) Gastritis

) (-) Batu Hempedu

(-) Batu Ginjal/Sal

Kemih
U
(-) Burut (Hernia)
l
(-) Penyakit Prostat
k
(-) Wasir
u
(-) Diabetes
s
(-) Alergi

(-) Tumor
V
(-) Penyakit
e
Pembuluh
n
(-) Pendarahan Otak
t
(-) Psikosis
r
(-) Neurosis
i
Lain-lain: (-) Operasi
k
(-) Kecelakaan
u

-
 Riwayat keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

Adakah kerabat keluarga menderita?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √ -
Asma √ -
Tuberkulosis √ -
Artritis √ -
Rematisme √ -
Hipertensi √ -
Diabetes √ -
Jantung √ -
Ginjal √ -
Lambung √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

(-) Bisul (-) Kuning/Ikterus (-) Petechie

(-) Kuku (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Rambut (-) Sianosis
Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret Kuning/Ikterus (-)
(- glihatan
)
G
a
n
g
g
u
a
n
P
e
n
gl
ih
at
a
n
(-
)
K
et
aj
a
m
a
n
P
e
n
Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus (-)Kehilangan Pendengaran

(-) Sekret (-) Gangguan
Hidung Pendengaran

(-) Trauma (-) Pilek

(-) Nyeri (-) Epistaksis

(-) Sekret (-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman
Mulut

(-) Bibir (-) Gangguan pengecap

(-) Gusi (-) Selaput
(-) Stomatitis
(-) Lidah
Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-paru)

(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Batuk berdarah

(-) Berdebar (-) Sesak napas (-) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Kembung (+) Nyeri perut (-) Tinja darah

(-) Mual (-) Perut membesar (-) Tinja warna dempul

(+) Muntah darah (-) Wasir (+) Tinja berwarna ter

(-) Sukar menelan (-) Mencret (-) Benjolan

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Poliuria (-) Hematuria

(-) Stranguri (-) Polakisuria (-) Kencing batu
 (-) Ngompol (-) Oliguria (-) Kencing menetes
(-) Kencing (-) Anuria (-) Penyakit Prostat
nanah (-) Kolik (-) Retensi urin

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Amnesia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Parastesi (-) Sukar (-) Pusing (Vertigo)
(-) Otot meningat (-) (-) Gangguan bicara
lemah (-) Ataksia (Disartri) (-) Lain-lain
Kejang (-)
(-) Afasia Hipo/hiperektesi
(-) Pingsan

Ekstremitas

(-) Bengkak
(-) Nyeri bahu kiri
(-) Deformitas
(-) Sianosis
 Berat Badan

Berat badan rata-rata (kg) : 80 kg

Berat tertinggi kapan (kg) : 80 kg
Berat badan sekarang : 80 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(+) Tetap (-) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran:

Tempat lahir : (-) Dirumah (+) Rumah sakit (-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat imunisasi:

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak

(-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Kesimpulan: Imunisasi tidak diketahui

Pendidikan:

(+) SMP ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah

Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ()
Tidak sekolah
Kesulitan

Keuangan : Tiada
Pekerjaan : Tiada
Keluarga : Tiada
Lain-lain : Tiada
1. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : - cm

Berat badan : 80 kg
Tekanan darah : 135/86 mmHg
Nadi : 117 x/menit
Suhu : 36.9 0C
Pernafasan : 20 x/menit
Keadaan gizi : Baik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema Umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Biasa
Proses fikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : (-)

Jaringan parut : (-) Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Suhu raba : normal Lembab/kering : lembab

Keringat : normal Turgor : normal
Ikterus : (-) Lapisan lemak : normal
Edema : (-) Pucat/anemis : (+)
Kelenjar Getah Bening

Sumandibula : normal, tidak teraba pembesaran

Leher : normal, tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : normal, tidak teraba pembesaran
Ketiak : normal, tidak teraba pembesaran
Lipat paha : normal, tidak teraba pembesaran

Kepala

Ekspresi wajah : normal dan wajar

Simetri muka : simestris
Rambut : distribusi merata
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata

Exophthalmus : (-) Enopthalmus : (-)

Kelopak : normal Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis Visus : normal

Sklera : tidak ikterik Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae : (-) Nystagmus : (-)

Telinga

Tuli : (-)
Lubang : lapang
Serumen : (-)
Cairan : (-)

Selaput pendengaran : utuh

Penyumbatan : (-)
Pendarahan : (-)
 Mulut

Bibir : merah muda

Tonsil :T1-T1
Langit-langit : normal
Bau pernapasan : tidak tercium bau
busuk Gigi geligi : tidak ada karies
Trimus : (-)
Faring : tidak hiperemis
Selaput lender : normal
Lidah : tidak hiperemis

Leher

Tekanan vena jugularis (jvp) : 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba

Kelenjar limfe kanan : tidak teraba
Deviasi trakea : tidak ada

Dada

Bentuk : simestris, sela iga tidak terlalu lebar atau

sempit Pembuluh darah : tidak ada penonjolan, spider nevi (-)
Kulit : sawo matang, bekas luka (-)

Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris dalam statis, dinamis Simetris dalam statis, dinamis
retraksi sela iga (-) retraksi sela iga (-)
Kanan Simetris dalam statis, dinamis Simetris dalam statis, dinamis
retraksi sela iga (-) retraksi sela iga (-)
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh paru Sonor pada seluruh paru
 Kanan Sonor pada seluruh paru Sonor pada seluruh paru
Auskultasi Kiri Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki (-) Ronki (-)
Kanan Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki (-) Ronki (-)

Jantung

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V, linea midclavicularis kiri, diameter ± 2cm

Perkusi Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV, 3 cm lateral linea sternalis dekstra
Batas kiri : ICS IV: 4 cm dari linea
midklavikularis Pinggang jantung: ICS III linea
parasternalis kiri
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni reguler. Gallop (-). Murmur (-).

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotus : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut

Inspeksi : Simetris, mendatar, tidak membuncit, benjolan tidak ada, dilatasi vena(-).
Palpasi : Dinding perut: nyeri tekan epigastrium (+), massa (-) defans muscular (-).
: Hati: Tidak ada pembesaran
: Limpa: Tidak ada pembesaran

: Ginjal: Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

: Lain-lain: Tidak ada.
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), undulasi (-).
Auskultasi : Normal, bising usus tidak meningkat
Refleks dinding perut : Baik

Genitalia (atas indikasi): Tidak dilakukan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

- Tonus : Normotonus Normotonus

- Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +4 +4
Lain-lain : Ptekie (-) Ptekie (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan Kiri
Luka : (-) (-)

Varises : (-) (-)

Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
 Kekuatan : +5 +5
Edema : (-) (-)
Lain-lain : (-) (-)

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patela ++ ++
Achiles ++ ++
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 21/03/2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Haemoglobin 5.2 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 15 % 40 - 52
Leukosit 11.5 10 3/uL 3.8 – 10.6
Trombosit 389 10 3/uL 150 - 440
Elektrolit serum
(Na-K-Cl)
Natrium 136 mmol/L 136 – 146
Kalium 3.0 mmol/L 3.5 – 5.0
Chlorida 106 mmol/L 98 - 106
Serologi
CRP kuantitatif 0.26 mg/dL < = 0.3

3. RINGKASAN
 Pasien datang ke IGD RSUD Cengkareng dengan keluhan muntah darah 1 hari
SMRS. Pasien mengeluh muntahnya berwarna kehitaman dan mengandung gumpalan darah.
Setelah muntah, pasien merasa lemas. Pasien juga mengeluh BABnya berwarna hitam sejak 1
minggu SMRS dan nyeri di perut bagian atas. Pasien tidak ada demam, sesak nafas ataupun
nyeri di bagian dada. Pasien mengatakan bahwa setelah capek melakukan pekerjaan, pasien
mempunyai kebiasaan minum jamu untuk menghilangkan capeknya. Pasien mempunyai
kebiasaan merokok 1- 2 bungkus per hari dan mempunyai riwayat minum alkohol 2 tahun
yang lalu. Riwayat hipertensi, DM dan jantung disangkal oleh pasien.
Tanda vital pasien sewaktu di IGD, TD 135/86, nadi 117x/menit, nafas 20x/menit dan
suhu 36.9 ºC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pasien anemis dan terdapat
nyeri tekan di bagian epigastrium. Ektremitas terlihat pucat dan tidak terdapat edema.
Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 21/03/2023 didapatkan Hb 5.2 g/dL, hematokrit
15 %, leukosit 11.5 x 103 /uL, kalium 3.0.

4. DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis melena ec gastritis erosif ec NSAID, hipokalemia

5. DIAGNOSIS BANDING
 Hemoptoe
 Hematokezia
6. TATALAKSANA
(IGD tanggal 21/03/2023)
 IVFD Ringer laktat 500 cc/8 jam
 IV Ceftriaxone 2x1 gram
 IV Omeprazole 2x1 amp
 IV Transamin 3x500 mg
 PRC 2x500 cc
 Sucralfat 3x1 c

(Bangsal tanggal 22/03/2023)

 PO Sucralfat 3x1c
 IV Ceftriaxone 2x1 gram
 IV Omeprazole 2x1 amp
 IV Asam traneksamat 3x500mg
 IV Ca Glukonas 1 amp
 Turofusin:Kalbamin (2:1)

7. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam