STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Susanti L. H.
NIM : 406107059
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendryanto, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. M Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 21 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Pendidikan : SMA
Alamat : Jati Kusman Tanggal masuk RS: 15 November
2012

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 17 November 2012 Jam 09.00 WIB

Keluhan Utama: batuk selama 5 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan batuk selama kurang lebih 5
bulan. Batuk dirasakan semakin memberat, disertai dahak bewarna kehijauan dan sempat
beberapa kali bewarna kemerahan. Tidak ada nyeri dada maupun sesak napas. Pasien juga
mengeluh mengalami penurunan berat badan, tidak nafsu makan, mudah lelah, terkadang
demam dan adanya keringat dingin pada malam hari.
Pasien mengaku sudah berobat ke puskesmas dan sudah diberi obat selama 2 minggu
dan tidak membaik. Kemudian pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal dan merasa lebih
baik, namun akhir-akhir ini batuk semakin parah. Pasien menyangkal adanya keluarga,
tetangga, maupun teman pasien yang mengalami batuk-batuk lama. Tempat tinggal pasien
memiliki ventilasi yang cukup dan tidak lembab.
Pasien sebelumnya belum pernah menjalani pengobatan 6 bulan. BAB normal tidak
ada darah ataupun lendir. BAK juga normal tidak ada nyeri ataupun darah.
Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
 Riwayat penyakit lain : (-)

Riwayat Penyakit keluarga:

 Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.
 Riwayat penyakit lain : (-)

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( -) Tumor
( - ) Kholera ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (+) Keringat malam
(-) Sianosis (-) Kuning / Ikterus
(-) Ruam merah (-) Petechiae

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Pusing berputar
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi sariawan (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (+) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk lama

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna hitam
(-) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri otot (-) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 37 °C
 Pernafasaan : 20 x/menit
Keadaan gizi : Normal (IMT= 18,86)
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis :-
Edema umum :-
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Wajar
Proses Pikir : Wajar

Kulit
Warna : sawo matang Pigmentasi :-
Effloresensi :- Pembuluh darah : normal
Jaringan Parut :- Pigmentasi : tidak ada
Lembab/Kering : lembab Turgor : baik
Suhu Raba : hangat Ikterik :-
Keringat : umum Edema :-
Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
 Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : -/-
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : -/-
Cairan : -/-
Selaput pendengaran : utuh

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 –T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 ± 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Dada
Bentuk : datar, tidak cekung

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
*Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus meningkat - Stem fremitus meningkat
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus meningkat - Stem fremitus meningkat
*Perkusi Kiri Redup dari ICS II - V Redup dari ICS II - V
 Kanan Redup dari ICS II - V Redup dari ICS II - V
*Auskultasi Kiri - Suara dasar bronkial - Suara dasar bronkial
- Wheezing (-), Ronki basah - Wheezing (-), Ronki basah
kasar di ICS I - V (+) kasar di ICS I -V (+)
Kanan - Suara dasar bronkial - Suara dasar bronkial
- Wheezing (-), Ronki basah - Wheezing (-), Ronki basah
kasar iCS I – V (+) kasar ICS I- V (+)

Jantung
Inspeksi : Tak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri
Perkusi :
Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-).

Perut
Inspeksi : Tidak ada lesi, datar, simetris, dilatasi vena (-), smiling umbilicus (-)
Palpasi : Dinding perut : supel
Hati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebra (-/-)
Nyeri tekan epigastrium : (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: Baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: baik baik
 Kekuatan: baik baik
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada
Ekimosis ada ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah Rutin 15/11/2012
Hb 14,3 g/dl
Ht 41,7%
Leukosit 16.000 u/l
Trombsoit 437.000/mm3

Kimia 17/11/2012
Darah
GDS 114 mg/dL
Ureum 19,3 mg/dL
Creatinin 0,6 mg/dL
SGOT 20 U/L
SGPT 17 U/L
 2. Foto Rontgen Thorax (PA) (15/11/2012) :

Cor : CTR < 50% konfigurasi normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat
Bercak kesuramanan pada seluruh paru, tampak gambaran kavitas pada
lapangan atas kiri
Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul

Kesan : Cor : normal

Pulmo : TB paru aktif duplex
Efusi pleura duplex minimal

RINGKASAN
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan batuk selama kurang lebih 5
bulan. Batuk dirasakan semakin memberat, disertai dahak bewarna kehijauan dan sempat
beberapa kali bewarna kemerahan. Tidak ada nyeri dada maupun sesak napas. Pasien juga
mengeluh mengalami penurunan berat badan, tidak nafsu makan, mudah lelah, terkadang
demam dan adanya keringat dingin pada malam hari.
Pasien mengaku sudah berobat ke puskesmas dan sudah diberi obat selama 2 minggu
dan tidak membaik. Kemudian pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal dan merasa lebih
baik, namun akhir-akhir ini batuk semakin parah. Pasien menyangkal adanya keluarga,
tetangga, maupun teman pasien yang mengalami batuk-batuk lama. Tempat tinggal pasien
memiliki ventilasi yang cukup dan tidak lembab.
Pasien sebelumnya belum pernah menjalani pengobatan 6 bulan. BAB normal tidak
ada darah ataupun lendir. BAK juga normal tidak ada nyeri ataupun darah.
Pemeriksaan Fisik :
Thorax (paru) :
Palpasi : Stem fremitus meningkat pada kedua hemithorax
Perkusi : Redup pada ICS II - V pada kedua hemithorax
Auskultasi : Rhonki basah kasar ICS I - V pada kedua hemithorax

Pemeriksaan Penunjang :
 Laboratorium darah rutin : Leukositosis (leukosit : 16.000/mm3)
 Foto rontgen thorax (PA) : TB paru duplex aktif

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

 TB Paru (kasus baru)
Dasar diagnosis :
 Riwayat batuk lama
 Demam + keringat dingin malam hari
 Batuk berdarah
 Nafsu makan berkurang
 Penurunan berat badan
 Adanya ronkhi basah kasar
 Gambaran TB paru aktif pada foto thorax

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

 Bronkopneumonia
Dasar yang mendukung diagnosis banding :
 Adanya riwayat batuk lama
 Demam
 Corakan bronkovaskuler meningkat pada foto thorax

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN:

 Sputum BTA 3x

RENCANA PENGELOLAAN
 Non medikamentosa
 - Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari
penyakit yang diderita oleh pasien.

- Menjelaskan kepada pasien tentang perlunya mengontrol kesehatan secara berkala

dan mengkonsumsi obat secara teratur sampai sembuh untuk mencegah kekambuhan
penyakit.

- Memberitahu pada keluarga bahwa penyakit yang diderita pasien dapat menular
dengan cara kontak langsung.

- Memotivasi anggota keluarga lain untuk memeriksakan diri ke rumah sakit /

Puskesmas setempat untuk memeriksa apakah ada yang menderita TB juga.

- Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik dengan
makan makanan bergizi dan menjaga lingkungan.

 Medikamentosa:

- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Cefoperazone 3 x 1 gram
- Paracetamol 3 x 500 mg
- OBH syrup 3 x I C
- OAT kategori I

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam