FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama kelompok : 8.
Anggi Aviandri Putra 102010112 Tanda Tangan

.......................


Dr. Pembimbing : dr. Marshell Tendean


IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 12-7-1947 Suku Bangsa : Sunda
Umur : 66 tahun Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal Masuk RS :30 November 2012
jam 20:47 melalui IGD
Alamat : Jl. Pahlawan no 32 RT 03/04

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamesis Tanggal : 30 November 2012 Jam : 20:47

Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri ulu hati. Os mengaku bahwa nyerinya dirasa seperti
diremas-remas. Selain nyeri ulu hati os mengalami muntah. Muntahnya sebanyak satu kali. os
menyangkal adanya demam. BAB juga dikatakan normal, tidak cair. Os juga mengaku tidak ada
alergi obat. Pada riwayat pengobatan, os berkata bahwa sudah pernah menjalani pengobatan,
namun tak kunjung sembuh.
Pada riwayat penyakit terdahulu, os mengaku ada penyakit kencing manis. Penyakit darah tinggi
dan asma disangkal.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (B) (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula () Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga (tidak diketahui)
Hubungan Umur (Tahun) Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak

Adakah Kerabat yang Menderita ? (tidak diketahui









ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (sklera) (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
() Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
() Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) :
Berat tertinggi kapan (kg) :
Berat badan sekarang :
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap ()Turun ( )Naik
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran (tidak diketahui)
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (tidak diketahui)
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : tidak diketahui
Jumlah / hari : tidak diketahui
Variasi / hari : tidak diketahui
Nafsu makan : tidak diketahui

Pendidikan (tidak diketahui)
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan (tidak diketahui)
Keuangan :
Pekerjaan :
Keluarga :
Lain lain :







B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : tidak diketahui
Berat Badan : tidak diketahui
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 89x/menit
Suhu : 36C
Pernafasaan : 14x/menit
Keadaan gizi : tidak diketahui
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Udema umum : -
Habitus : -
Cara berjalan : -
Mobilitas ( aktif / pasif ) : -
Umur menurut taksiran pemeriksa : 68 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : -
Alam Perasaan : -
Proses Pikir : -
Kulit
Warna : pucat Effloresensi : -
Jaringan Parut : - Pigmentasi : -
Pertumbuhan rambut : merata Lembab/Kering : -
Suhu Raba : normotermi Pembuluh darah : -
Keringat : Umum Turgor : menurun
Setempat Ikterus : -
Lapisan Lemak : Oedem : -
Lain-lain : kuku kotor

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : - Leher : -
Supraklavikula : - Ketiak : -
Lipat paha : -
Kepala
Ekspresi wajah : murung
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, bersih
Pembuluh darah temporal : tidak diketahui
Mata
Exophthalamus : - Enopthalamus : -
Kelopak : - Lensa : -
Konjungtiva : - Visus : -
Sklera : - Gerakan Mata : -
Lapangan penglihatan : - Tekanan bola mata : -
Deviatio Konjugate : - Nistagmus : -
Telinga
Tuli : - Selaput pendengaran : -
Lubang : - Penyumbatan : -
Serumen : - Pendarahan : -
Cairan : -
Mulut
Bibir : - Tonsil : -
Langit-langit : - Bau pernapasan : -
Gigi geligi : - Trismus : -
Faring : - Selaput lendir : -
Lidah : -
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : -
Kelenjar Tiroid : -
Kelenjar Limfe kanan : -
Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :
Paru Paru Depan Belakang
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri :
Batas atas :
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : -
Arteri Karotis : -
Arteri Brakhialis : -
Arteri Radialis : -
Arteri Femoralis : -
Arteri Poplitea : -
Arteri Tibialis Posterior : -
Arteri Dorsalis Pedis : -





Perut
Inspeksi : perut datar
Palpasi
Dinding perut : nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondria
kanan
Hati : sulit dinilai
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Kandung empedu : tidak teraba
Lain-lain : asites (-), defans muskular (-)
Perkusi : -
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : -

Alat Kelamin (atas indikasi)

Anggota Gerak (tidak diketahui)
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Oedem :
Lain-lain :
Petechie :
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Oedem :
Lain-lain :
Petechie :
Refleks (tidak diketahui)






LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tidak dilakukan.


RINGKASAN
Ny T, 66 tahun datang mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Nyerinya dirasa seperti
diremas-remas. Selain nyeri ulu hati os mengalami muntah. Muntahnya sebanyak satu kali. ada
riwayat DM.
Pada pemeriksaan fisik, ada nyeri tekan epigastium dan hipokondrium kanan.





Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

DAFTAR MASLAH
1. Nyeri ulu hati
2. DMT2

PENGKAJIAN MASLAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Nyeri ulu hati
Nyeri ulu hati dipikirkan ke arah dispepsia. Dispepsia ini dipikirkan atas dasar adanya
nyeri ulu hati dan adanya nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium kanan pada
pemeriksaan fisik. Selain itu juga ditemukannya muntah pada salah satu keluhannya.
Namun pada nyeri ulu hati bisa saja ditemukan pada pankreatitis. Karena gejala klinis
pada pankreatitis juga ditemukan nyeri tekan pada epigastrium dan bisa menyebar ke
kanan ataupun ke kiri perut.
Selain pankreatitis juga bisa saja penyakit batu empedu, baik di kantung empedu maupun
disaluraan empedu. Karena keluhannya juga ada nyeri pada regio epigastrium yang
menjalar ke punggung. Namun begitu biasanya resiko tinggi pada penyakit ini ialah 4F
(female, fourty, fat, fertile).
Rencana diagnostik :
- Pemeriksaan enzim hati, untuk menyingkirkan batu empedu dan pankreatitis.
- Pemeriksaan lipase, untuk menyingkirkan pankreatitis.
- Pemerilsaan USG, untuk menyingkirkan batu empedu dan pancreatitis.
- Pemeriksaan endoskopi, dilakukan bila terapi empiris selama 2 minggu tidak kunjung
membaik.
Rencana pengobatan :
- Antasida 3 x 30 mg.
- Omeprazol 1 x 20 mg.
Rencana edukasi :
- Makan secara teratur
- Memberitahu asupan cairan apabila muntahnya terus bertambah.



2. DMT2
Dipikirkan DMT2 berdasarkan ada riwayat DM. Bila melihat dari usia pasien (66 tahun)
dapat dipastikan ini adalah DMT2 dan menyinglirkan DMT1.
Rencana diagostik :
- Pemeriksaan gula darah.
Rencana pengobatan :
- Diberikan pengobatan bila hasil labnya menunjukan DM.
Rencana edukasi :
- Menjelaskan menghindari gula dalam diet sehari-hari.
- Menjelaskan pentingnya olah raga.


KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kasus ini adalah seorang perempuan 66 tahun dengan diabetes mellitus datang dengan penyakit
penyerta seperti dispepsia. Tujuan utama perawatannya adalah untuk mengatasi nyeri ulu hati.
Setelah tearatasi, dilakukan pengendalian gula darah.
Prognosis


CATATAN PERKEMBANGAN (progress note)
Tanggal 31 November 2012
1. Masalah nyeri ulu hati
S : nyeri berkurang, tidak ada muntah
O : enzim lipase 20 u/liter, SGOT 14 u/L, SGPT 16 u/L, USG tidak ada tanda peradangan
pankreas dan tidak ada tanda adanya batu empedu.
A : dispepsia, sudah membaik. Keluhan sudah mulai berkurang.
P : Antasida 3 x 30 mg.
Omeprazol 1 x 20 mg.



2. Masalah DMT2
S : -
O : hasil lab GD 150 mg/dl
A: DMT2, tidak tahu apakah membaik atau tidak, karena jarang sekali control gula darah
P : berikan diet DM