LAPORAN KASUS SIROSIS HEPATIS ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Fauziah : 030.07.090 : Dr. Syifun Niam, Sp.PD

TandaTangan:

I.

IDENTITAS PASIEN : Ny. S : 50 tahun : menikah : Ibu rumah tangga : Perumahan sinar waluyo no. 4 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Jawa : Islam : SMP

Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat

Tanggal masuk RS: 6 Maret 2012

II.

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 6 maret 2011 , Jam 20.00 WIB di ruang BIMA Keluhan Utama: Nyeri Perut sejak 1 minggu SMRS Keluhan Tambahan: Pasien mengeluh perut terasa kembung (penuh), mual, dan pusing Riwayat Penyakit Sekarang: Onset Lokasi : Nyeri perut sejak 1 minggu smrs : nyeri dibagian perut kanan atas

Kronologis Sejak 1 minggu smrs, OS mengeluh nyeri perut , nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh. 3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. 1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD kota Semarang. Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan. Tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan terlarang. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( -) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( + ) Diabetes ( - ) Asthma (-) Tumor

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Kencing manis Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Bapaknya Hubungan

III. Kulit

ANAMNESIS SISTEM

( -) Bisul ( -) Kuku

( -) Rambut ( + ) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( + ) Sakit kepala ( -) Nyeri pada sinus

Mata
( -) Nyeri ( -) Sekret ( + ) Kuning / Ikterus ( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus ( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran

Hidung
( -) Trauma ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Epistaksis ( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut
( - ) Bibir kering ( -) Gusi sariawan ( -) Selaput ( -) Lidah kotor ( -) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( -) Berdebar ( -) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( -) Muntah darah ( -) Sukar menelan ( -) Nyeri ulu hati ( + ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Hematuria ( -) Kencing batu ( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes ( -) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( + ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Benjolan ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( -) Nyeri leher

( -) Ngompol (tidak disadari) ( -) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( -) Anestesi ( - ) Parestesi ( -) Otot lemah ( -) Kejang ( -) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( -) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( -) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( + ) Bengkak di kedua kaki ( - ) Deformitas ( -) Sianosis

( - ) Nyeri sendi pada sendi lutut dan jari-jari kaki sebelah kiri

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir Ditolong oleh : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) Polio ( ) BCG ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari Jumlah / Hari : 2x/hari : sedikit

Variasi / Hari Nafsu makan

: kurang variasi : Turun sejak 1minggu sakit.

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Tinggi Badan Berat Badan Keadaan gizi Sianosis : sakit sedang : compos mentis : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36,9oC : 18x/menit : 149 cm : 45 kg : kurang baik : Tidak ada

Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresens i Jaringan Parut : Hitam : tidak ada : tidak ada : wajar : wajar : wajar

: ada : Atletikus : aktif : aktif

Pigmentasi

: ada kehitaman

Pertumbuhan rambut: merata Suhu Raba Keringat : hangat : umum

Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: ada pelebaran di daerah perut Turgor Ikterus : baik : ada : ada

Lapisan Lemak Lain-lain

: distribusi merata

Oedem

: tampak striae di seluruh perut

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: baik :putih hitam, merata

Simetri muka: simetris Pembuluh darah temporal: teraba

: tidak ada : tidak oedem : tidak anemis : ikterik

Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus Nistagmus : jernih : tidak dilakukan : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Gerakan Mata Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi : tidak sianosis, lembab : tidak ada kelainan : lengkap, tidak ada caries : tidak tuli : Lapang : tidak ada : tidak ada

Tekanan bola mata: baik

: dapat digerakkan ke segala arah

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : tidak ada : tidak ada

Tonsi : T1 T1 tenang Bau pernapasan Trismus : tidak ada : tidak ada

Faring Lidah Leher

: tidak hiperaemis : tidak tampak papil atrofi

Selaput lendir

: tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada

: 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar

: datar, tidak cekung : tidak tampak pelebaran : simetris

Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada. Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Palpasi

Dinding perut Hati Limpa Ginjal

: kult dinding perut terasa tegang : tidak teraba membesar, ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada

Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Test undulasi positif Perkusi Auskultasi : redup, Shifting dullness positif : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: kurang baik

Anggota Gerak Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada

Rumple leed tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot : : :Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain Petechie Refleks :

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat ada tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat ada tidak ada tidak ada

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis V. LABORATORIUM RUTIN Positif Positif Positif Positif Positif Negative

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Negative

Tanggal 6 maret 2012 Hb : 11 g/dl N=12-16 g/dl

Leukosit Ht Trombosit Kimia Klinik

: 5.500 /ul : 33.80% : 76000 /ul

N=5000-10000 /ul N=38-48% N=150.000-350.000 /ul

Bilirubin Direk: 5 Globulin : 5.2

N= 0.0-0.35 N= 1.8-3.2

Kimia Lengkap Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl N=70-115 SGOT SGPT Ureum Creatinin Kolesterol total Trigliserida Protein total Albumin Asam Urat Bilirubin total Bilirubin Indirek IMUNOSEROLOGI Infeksi lain HBsAg : Negatif N= Negatif : 48U/L : 40U/L : 14.5mg/dl : 0.3 mg/dl N= <31 N=<31 N=15.0-43.0 N=0.6-0.9

: 104 mg/dl N=<200 : 81 mg/dl N=50-200 : 69 g/dl : 1.7 g/dl : 1.3 mg/dl N=6.4-8.2 N=3.5-5.2 N=2.3-6.1

: 3.15 mg/dl N=0.00-1.00 :1.54 mg/dl N=0.0-0.65

Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen

Kesan dari pemeriksaan usg abdomen adalah : Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites

VI.

RESUME

Wanita 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas demam Sejak 1 minggu .Nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Sakit kepala dan terasa berat di belakang kepala. Kedua kaki membengkak. Mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas, Test undulasi positif, Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik, kedua kaki bengkak, Ht :33.80%,

Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl, SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Ureum : 14.5mg/dl, Creatinin : 0.3 mg/dl, Albumin : 1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin

Indirek :1.54 mg/dl, pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites. VII. Masalah Ascites Skelera ikterik dan kulit ikterik Udem di kedua tungkai Hematokrit turun Bilirubin direk meningkat Splenomegali ringan DM Albumin menurun Globulin meningkat Hipertensi portal

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Sirosis Hepatis Dasar diagnosis :

nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas . Pasien juga mengeluh perut nya membesar. perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Kedua kaki membengkak. Mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas, Test undulasi positif Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik, Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl, pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

1. Hepatitis C
Data yang mendukung: nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas . Pasien juga mengeluh perutnya membesar. perut terasa mual. Mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl,

HbsAg: negatif

VIII. PROBLEM LIST

Sirosis Hepatis

Ass

: DD: hepatitis C

IpDx : Tes fungsi hati, Bilirubin direk, bilirubin indirek, albumin, globuli, pemeriksaan usg, biopsy hati. IpTx : infus NaCl 0,9% 20 tpm, Kolkisin, spironolakton 2x100mg/hari , lasix 2x1,

leshicol 2x30 mg, curcuma 3x1, untuk antibiotic di berikan inj ceftriaxon 1x1, pamol 2x1, gliquidon 3x1 IpMx : monitor keadaan umum, monitor TTV, fungsi hati secara berkala(SGOT & SGPT), observasi albumin, globulin, dan bilirubin. IpEx : Tirah baring, mengurangi makanan yang bersantan, berminyak dan berlemak,

diet rendah garam, edukasi minum obat teratur, edukasi tentang penyakit sirosis hepatis, pola hidup sehat, hindari obat-obatan yang hepatotoksik.

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam : ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam