STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Gea Mirina Ayutia : 030.06.100 : Dr. Kristiyono D. Coass mentor : Sekar Juwita TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. I : 52 tahun : Menikah : Pedagang : Gudang Garam Koja Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Perempuan : Sunda : Islam : Tidak Sekolah : 26-05-2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 31-05-2011, Jam 12.00 WIB Keluhan Utama: sesak napas sejak 2 SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas. sesak napas dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi aktifitas, sesak tidak berbunyi ngiik dan tidak ada nyeri dada. Os mengalami batuk berdahak, dahak berwarna hijau, tidak ada darah. Batuk tidak dipengaruhi posisi tubuh,cuaca maupun makanan dan batuk tidak disertai pilek. Os juga mengeluh mual tetapi tidak disertai muntah. Selain itu os merasakan tubuhnya lemah dan lemas.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas semakin berat, batuk berdahak semakin bertambah. Karena sakitnya ini os tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari dan hanya tiduran. Pada saat masuk rumah sakit, sesak napas dan batuk berdahak semakin berat, dan os juga mengeluhkan nyeri ulu hati, dan lemas. Sejak 2 bulan yang lalu pasien telah mengalami batuk berdahak, tetapi tidak pernah datang berobat ke rumah sakit atau puskesmas, sering keluar keringat malam hari, dan merasakan badan makin lama makin kurus. Tidak ada keluarga ataupun tetangga yang menderita batuk lama seperti Os. Sejak 2 tahun yang lalu OS memiliki riwayat kencing manis. Os tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun dirawat di rumah sakit sebelumnya. Os juga pernah merokok kurang lebih 6 batang perhari selama 10 tahun dan telah berhenti lebih kurang 20 tahun. Pernah meminum alkohol lebih kurang 2 x dalam setahun dan tidak pernah memakai narkoba. Os juga mengatakan dari usia kanak kanak senang mengonsumsi makanan dan minuman manis.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( +) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( + ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 6 orang Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Hidup Sudah meninggal Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Batuk lama

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hubungan

Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( + ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( +) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( -) Nyeri perut ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria 5 ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan ( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu

( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 2 kali (berkurang) 6 ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( - ) Dukun ( ) Lain-lain : 42 kg : 43 kg : 40 kg ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA

: piring (berkurang) : Cukup : Berkurang semenjak sakit

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas Kesulitan

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 148 cm : 40 kg : 90/60 mmHg : 81x/menit : 370 C : 20 x/menit : kurus : 18,26 kg/m2 : Compos mentis : tidak ditemukan : tidak ditemukan : asthenikus : tidak dapat dinilai : pasif : 55 tahun 7

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : sawo matang : tidak ada : tidak ada : merata : normal : umum : distribusi merata : tidak ada Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem : merata : kering : normal : baik : tidak ada : tidak ada : wajar : wajar : wajar

Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : 8 : baik Simetri muka : simetris : teraba pulsasi : hitam, merata Pembuluh darah temporal

tidak ada Kelopak Konjungtiva dinilai Sklera normal Lapangan penglihatan tidak diperiksa Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : lapang : tidak ada : tidak ada Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan : utuh : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal Tekanan bola mata : : tidak ikterik Gerakan Mata : : tidak oedem : tidak anemis Lensa Visus : jernih : tidak

Dada Bentuk : datar, tidak cekung 9

Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan

: normal : normal

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+)

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (+)

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Batas kanan Batas kiri midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidak ada. : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea Perkusi :

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi 10

Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada : Supel, datar,tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran : Tidak teraba Murphy sign negatif : Tidak teraba : Balotement -/: timpani : bising usus + normal

Anggota Gerak LENGAN Otot Tonus Massa Sendi Kanan Normotonus Normal Normal Kiri Normotonus Normal Normal

11

Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain

Baik Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Baik Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Aktif Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Aktif Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Negatif Kiri positif positif positif positif positif negatif 12

LABORATORIUM RUTIN Hasil lab 26/05/2011 Hematologi Leukosit Hb Hematokrit Trombosit Fungsi ginjal Kreatinin Ureum : :0,3 (0,4 0,7) :8300/uL :11,7 g/dL :35 % :226.000/uL (4.800-10.800/uL) (11.5-16.5g/dL) (34 - 45%) (150.000-450.000/uL)

FOTO RONTGEN Foto thoraks posterior anterior Deskripsi CTR<50 Pulmo : Tampak infiltrat pada lapang bawah paru kanan, hilus tidak menebal Diagfragma dan sinus normal Kesan : Broncopneumonia dextra :

RINGKASAN Seorang wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 2 hari SMRS. Sesak dan batuk terus menerus, demam +, mual dan muntah +. BAK 1 kali dan sebanyak gelas 13

aqua berwarna kemerahan. Pada pemeriksaan fisik, pernafasan 36x/mnt, suhu 38,2C. Ronchi basah halus dibasal paru kanan. Nyeri tekan diseluruh perut. Pemeriksaan lab: leukosit 15.200 u/L Urinalisa, eritrosit 10-11/LPB, darah samar 2+. CTR<50%, bercak infiltrat pada lapang bawah paru kanan hilus tidak menebal.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Pyelonefritis Akut Dasar: Nyeri perut kiri bawah dijalarkan ke pinggang, demam Buang air kecil 1 kali dan sebanyak gelas aqua berwarna kemerahan suhu 38.2 C Nyeri tekan regio lumbal kiri + Nyeri ketok CVA kiri + leukosit 15.200 /L urinalisa: eritrosit 10-11/LPB urinalisa: darah samar 2+ 1. CAP (community acquired pneumoni) Dasar: Sesak nafas terus menerus Batuk berdahak 2hari SMRS Pernasfasan 36x/menit Ronchi basah halus pada basal paru kanan Tampak infiltrat pada lapang paru bawah paru kanan DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Nefrolithiasis Dasar : Nyeri perut bagian kiri bawah Nyeri ketok CVA kiri + 14

Nyeri tekan regio lumbal kiri Urinalisa : eritrosit 10-11/LPB : Darah samar 2+ Tidak mendukung Demam Kristal 2. HAP (hospital acquired pneumonia) Dasar Batuk berdahak Pernasfasan 36x/menit Ronchi basah halus pada basal paru kanan Tampak infiltrat pada lapang paru bawah paru kanan Tidak mendukung : batuk didapat 2 hari SMRS tidak ada tetangga atau keluarga yang habis dirawat di rumah sakit : Sesak nafas terus menerus Nyeri dirasakan terus-menerus

Pemeriksaan yang dianjurkan: H2TL ulang 3 hari kemudian untuk mengetahui perkembangan penyakit Urinalisa ulang 5 hari kemudian untuk petunjuk tatalaksana USG abdomen Untuk menyingkirkan diagnosis banding nefrolithiasis Kultur Darah untuk melihat jenis kuman dan pemilihan antibiotik yang tepat Ureum dan kreatinin untuk melihat apakah ada komplikasi gangguan fungsi ginjal AGD untuk melihat apakah ada komplikasi asidosis dan saturiasi oksigen dan CO2

RENCANA PENGELOLAAN 15

Non medikamentosa Edukasi pasien agar membilas setelah buang air kecil Tirah baring Oksigen 4L /menit Medikamentosa Ceftriakson injeksi 2x1g IV, skin test Ranitidine inj 2x50mg intravena Ketorolak injeksi 2x30mg iv (kalau perlu) Parasetamol 3x 500mg peroral OBH 3x15cc

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER 1. pielonefritis akut: Menjaga keberihan saat buang air kecil Menjaga kebersihan daerah vagina dan sekitarnya Jangan menahan kencing 2. CAP: Menjaga kebersihan lingkungan Vaksinasi pneumokok PENCEGAHAN SEKUNDER 1. pielonefritis akut dan CAP: antibiotik yang adekuat PENCEGAHAN TERSIER 1. pielonefritis akut: hemodialisis bila terjadi komplikasi CKD stage 5 atau AKI rifle 3 2. CAP: endotrakeal tube dan ventilator bila terjadi gagal nafas 16

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : bonam Ad sanationam : dubia ad bonam FOLLOW UP SOAP tanggal 04/05/2011 jam 07:00

S: nyeri perut berkurang, buang air kecil 3 kali sehari warna kemerahan berkurang sebanyak gelas aqua. Sesak berkurang. Batuk berkurang. Demam berkurang O: TD: 100/60 N:80x/menit : tampak sakit sedang : compos mentis : normocepali : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Normotia, tidak ada serumen, Normosepta, tidak ada sekret, T1-T1 tenang : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba masa : bunyi jantung I dan II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada : suara nafas versikuler, ronchi basah halus basal paru kanan : supel, buncit, nyeri tekan regio lumbal kiri +, nyeri ketok CVA kiri : edema tidak ada, akral hangat Plyelonefritis Akut dengan perbaikan klinis perawatan hari kedua Pernafasan : 28x/menit suhu:37.8 C Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen Extermitas A: 1. Dasar : nyeri perut berkurang, buang air kecil 3 kali sehari warna kemerahan berkurang sebanyak gelas aqua, demam berkurang, suhu dari 38.2 C->37.8 C 2. CAP dengan perbaikan klinis perawatan hari kedua Dasar : sesak berkurang, batuk berkurang P: Ceftriakson injeksi 2x1g IV menunggu kultur Ranitidine inj 2x50mg intravena 17

dan tidak hiperemis, lidah kering dan kotor

Ketorolak injeksi 2x30mg IV (kalau perlu) Parasetamol 3x 500mg peroral OBH 3x15cc

18