STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Nikita Rizky A. : 030.08.180 dr. Kristiyono Coass Mentor : Azizah Dhena Harca TandaTangan:

Dokter Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 45 Tahun : Menikah : Pegawai Instalasi Listrik :Jl. Mawar Dalam Timur no. 11 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Laki-laki : Jawa : Islam : SMA : 25/03/2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Maret 2012 , pukul 15.30 Keluhan Utama: Muntah-muntah sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: OS datang ke IGD RSUD Koja karena muntah sejak 3 hari SMRS sebanyak 3 kali sehari disertai nyeri ulu hati. Di IGD OS muntah lagi sebanyak 2 kali, juga mengeluh pusing. Muntah cairan dengan ampas makanan kira-kira 1 gelas, tidak berwarma kehitaman, muntah setiap kali makan. Keluhan dirasakan pasien awalnya karena terlambat makan. BAB normal 1x sehari,

konsistensi lunak, warna kecoklatan,tidak kehitaman, tidak ada darah dan lendir. Tidak pernah mengeluh BAB berwarna putih. Tidak ada nyeri perut. BAK sering, dengan frekuensi 6-8x sehari, berwarna kuning, tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh. OS sring minum karena sering haus. OS mengeluh gatal pada punggungnya. OS tidak demam, tidak mengeluh batuk, pilek dan juga kembung. Telah diobati dengan minum antasid, namun sakit tidak berkurang, mual dan muntah semakin sering sehingga OS memutuskan untuk datang ke IGD RSUD Koja. OS mempunyai riwayat kencing manis sejak 2 tahun yang lalu. Sebelum 2 tahun itu OS mengaku tidak pernah mempunyai kencing manis. OS tidak menjalankan terapi kencing manisnya secara rutin. OS memeriksa kadar gula darahnya dengan alat pemeriksa gula darah yang dijual di apotik, bila dirasakan tinggi OS membeli sendiri obat antidiabetes di apotik. OS tidak minum obat-obatan anti radang. OS merokok lebih kurang 3 bungkus per hari, tetapi tidak minum alkohol, tidak minum kopi dan tidak mengkonsumsi narkoba. OS tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, alergi makanan dan alergi obat-obatan. OS sebelumnya tidak pergi ke luar kota maupun ke luar pulau dan tidak biasa jajan di pinggir jalan. Penyakit Dahulu (Tahun) ( ) Cacar ( ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak () Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( ) Gastritis ( - ) Batu Empedu : ( - ) Kecelakaan ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak Umur (tahun) Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat 23 tahun 16 tahun 13 tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Laki-laki Laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak diketahui Tua -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara 4 ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan () Ketajaman penglihatan kurang ( ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( ) Mual ( ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( ) Nyeri ulu hati ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( - ) Anuria (- ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi 5

( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain : Mialgia Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN

( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : () Dokter Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA : 2x / hari ( ) BCG ( ) Tetanus (

: 49 kg : 57 kg : 56 kg

) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

( ) Bidan

( ) Campak

DPT

: Setengah piring/ hari : bervariasi : kurang

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi 6

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan IMT Kesan Sakit Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : Tenang 7 : Baik, tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120 / 80 mmHg : 88x/menit : 36 oC : 24x/menit : Baik : 158 cm : 56 kg : 22,48 kg/m2 : Tampak sakit ringan : Tidak ada : Tidak ada : Atleticus : Tegak : Aktif : 40 Tahun

Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Efloresensi Tidak Ada Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Oedem Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan : Baik

: Normothym, serasi : Wajar, sesuai

: Sawo Matang : Tidak ada : Tidak ada : Merata : Hangat : Ada : Merata : Tidak ada Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lain-lain Petekie : Merata : Lembab : Tidak melebar : Baik : Tidak ada : Tidak ada :

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Simetri muka Pembuluh darah temporal

: Simetris : Teraba pulsasi

: Hitam merata

: tidak ada : oedem (-) : anemis (-) : ikterik (-) : dbn

Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata

: tidak ada : jernih : 4/6 : dbn : normal/palpasi 8

Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: tidak ada

: -/: lapang : -/: -/: kering : tidak ada tonjolan : OH baik : tidak hiperemis : licin, atrofi papil (-)

Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan : -/: -/-

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri : Simetris

: 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar

: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah : Simetris, ginekomastia (-), benjolan (-)

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler 9

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri, kuat angkat : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri. tidak

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut : terdapat sedikit defens muskular, tidak teraba adanya massa / benjolan, terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas, terdapat efloresensi berupa makula. Hati : tidak teraba 10 : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Limpa Ginjal Nyeri tekan Murphy sign Nyeri lepas Shifting dullness Perkusi Auskultasi : timpani

: tidak teraba : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif : positif di epigastrium : negatif : negatif : negatif

: bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Rumpel leede : Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem : : : : : : normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada 11 : : (-) Kanan tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada (-) : : : : : : normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada Kanan Kiri

Refleks Pemeriksaan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis Kanan Tidak diperiksa Kiri Tidak diperiksa -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hematologi (diambil Senin, 26 Maret 2012) Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Kreatinin Ureum GDS : 15,2 : 5300 : 44 :184000 : 1,4 : 42 : 402 (13,7-17,5 g/dl) (4200-9100 UL) (40-51 %) (163000-337000 UL) (0,6 1,1 mg/dl) (17 43 mg/dl) (60 100 mg/dl)

Elektrolit Na K Cl : 132 : 4,32 : 97 (134 146 mmol/L) (3,4 4,5 mmol/L) (96 108 mmol/L) 12

Hematologi (diambil Selasa, 27 Maret 2012) Faktor pembekuan APTT PT : 32,5 : 14,5 (27 42) (12 19)

Kimia Darah (Astrup) PH PCO2 PO2 HCO3 BE O2 Saturasi : 7,415 : 35,4 : 127,5 : 23,4 : -1,1 : 98,4 (7,38 7,44) (35,0 45,0) (95,0 100,00) (21,0 28,0) (-2,5 2,5) (94,0 -100,0)

Elektrolit Na K Cl : 136 : 4,11 : 101 (135 147 mmol/L) (3,5 5 mmol/L) (96 108 mmol/L)

Radiologi Foto Thorax (diambil Rabu, 28 Maret 2012) Deskripsi: Infitrat (+) pada kedua apeks, sinus costophrenicus baik Kesan : Kp Dupleks

RINGKASAN Seorang pria datang dengan keluhan mual, muntah dan nyeri ulu hati sejak 5 hari SMRS. Muntah kurang lebih 3 kali setiap hari, berampas, cair, tidak berwarna kopi ataupun merah sebanyak satu gelas. Pasien juga mengeluh pusing dan muntah sebanyak 2 kali saat berada di IGD RSUD Koja. Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus sejak 2 tahun yang lalu. Pengobatan tidak teratur dan pasien memeriksa sendiri gula darahnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium. Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan gula darah 13

sewaktu: 402, Natrium : 132. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan adanya infiltrate pada kedua apeks paru. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Dispepsia et causa Gastritis Dasar Diagnosis: Mual Muntah Nyeri ulu hati Mempunyai riwayat sakit maag Kebiasaan terlambat makan Nyeri berkurang setelah minum obat antacid.

2. Diabetes Melitus tipe 2 Dasar Diagnosis: Gula darah sewaktu >200 Mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun, tidak menjalani terapi secara teratur

3. TB Paru Dasar Diagnosis: Foto thorax terlihat adanya infiltrat pada kedua apeks paru

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 1.a. Dispepsia et causa GERD Yang mendukung Yang tidak mendukung : ada mual, muntah, reda dengan antacid : OS mengatakan tidak ada rasa panas terbakar di ulu hati (

heartburn), tidak pernah merasakan adanya refluks cairan lambung, tidak ada keluhan ekstragastrointestinal ( batuk, sesak, halitosis), OS mengaku tidak punya kebiasaan tidur segera setelah makan. 1.b Dispepsia et causa Tukak Peptik 14

Yang mendukung maag lama Yang tidak mendukung Pemeriksaan yang dianjurkan: Pemeriksaan BTA

: ada mual, muntah, reda dengan antasid, riwayat sakit : Nyeri perut tidak membaik setelah makan.

Pemeriksaan Endoskopi untuk mengetahui apakah terdapat ulkus atau kelainan pada saluran cerna bagian atas.

2. (Diagnosis Pasti) 3. Bronkitis Yang mendukung Yang tidak mendukung : OS mempunyai kebiasaan merokok 3 bungkus perhari : Hasil foto thorax menunjukan adanya infiltrate di apeks

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Rawat Inap Asupan Cairan Diet Lunak Konsul ke bagian gizi

Medikamentosa: IVFD RL 20 tpm, diberikan karena asupan cairan pasien terganggu akibat mual dan muntah. Ondansetron I.V 4-8 mg 2x1 Metformin 500 mg 3x1 Rencana pemberian OAT selama 6 Bulan 2 bulan RHZE 15

Rifampisin 10mg/kgBB/hari INH 5mg/kgBB/hari Pirazinamid 15 mg/kgBB/hari Etambutol 20 mg/kg/BB 4 bulan H3R3 INH dan Rifampisin 3 kali dalam seminggu.

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER Perbaikaan pola makan dan waktu makan Mengurangi makanan dan minuman berkadar gula tinggi Mengendalikan penyakit DM dengan memastikan pengobatan yang teratur Pencegahan penularan TB paru PENCEGAHAN SEKUNDER Tirah baring Diet disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien Asupan cairan yang cukup PENCEGAHAN TERSIER Bila terjadi ulkus peptik dengan perdarahan masif maka secepatnya dilakukan transfusi darah Bila terjadi perforasi gaster maka dilakukan gastrektomi. Pada DM yang tidak terkontrol apabila terjadi ketoasidosis diabetik maka diberikan terapi cairan, suplemen potassium dan pemberian insulin intravena TB paru yang disertai kavernae dan perdarahan masif harus segera diberikan transfusi darah dan dilakukan lobektomi pada lobus paru yang rusak.

16

PROGNOSIS Ad vitam : Ad Bonam Ad functionam : Ad Bonam Ad sanationam : Dubia Ad Bonam

17

FOLLOW UP (29 Maret 2012, pukul 07.00 WIB) S : O : OS merasakan perutnya tidak lagi mual, tidak muntah, dan nyeri ulu hati sudah berkurang. OS melanggar pantangan makan. KU Kesadaran TD N P S Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Sakit ringan : Compos mentis :120/80 mmHg :80 x/menit :28 x/menit :35,4 C : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : BJ I/II regular murni, tidak ada gallop maupun murmur : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing : Supel, datar, bising usus (+) normal : Akral hangat Edema tidak ada Pemeriksaan Gula Darah Serial Kamis, 29 Maret 2012 06.00 GDK 204 mg/dl 11.00 GDK 304 mg/dl A : 1. Dispepsia et causa gastritis hari ke 9 perawatan hari ke-4 menunjukan adanya perbaikan. Pasien tidak lagi mengeluh mual, muntah dan nyeri pada ulu hati.

18

2. Diabetes Melitus tipe 2 perawatan hari ke 4, kadar gula darah masih tinggi karena pasien melanggar pantangan makanan dari rumah sakit 3. TB Paru perawatan hari ke-4, belum menunjukkan perbaikan karena pasien belum memulai terapi OAT.

P :

1. Tirah baring 2. IVFD RL 10 tpm, tetesan dikurangi karena mual dan muntah pada pasien sudah berkurang. 3. Metformin 500 mg 3x1 4. Diet DM ( Rendah kalori tinggi protein) 4. Pemeriksaan BTA untuk diagnosis pasti TB paru 5. rencana pemberian OAT bila didapatkan BTA + 6. ondansetron dihentikan karena pasien sudah tidak mual dan muntah

19