PRESENTASI KASUS

Congestive Heart Failure

Oleh : Boy Sandy Sunardhi (030.09.048)

Pembimbing dr. Benyamin Tambunan, Sp.PD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA SMF PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 18 September 2013

PENDAHULUAN Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien jantung. Diperkirakan hampir lima persen dari pasien yang dirawat di rumah sakit, 4,7% wanita dan 5,1% laki-laki. Insiden gagal jantung dalam setahun diperkirakan 2,3 3,7 perseribu penderita pertahun. Kejadian gagal jantung akan semakin meningkat di masa depan karena semakin bertambahnya usia harapan hidup dan berkembangnya terapi penanganan infark miokard mengakibatkan perbaikan harapan hidup penderita dengan penurunan fungsi jantung. Gagal jantung susah dikenali secara klinis, karena beragamnya keadaan klinis serta tidak spesifik serta hanya sedikit tanda tanda klinis pada tahap awal penyakit. Perkembangan terkini memungkinkan untuk mengenali gagal jantung secara dini serta perkembangan pengobatan yang memeperbaiki gejala klinis, kualitas hidup, penurunan angka perawatan, memperlambat progresifitas penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa Tanda Tangan : Boy Sandy Sunardhi :

Dokter Pembimbing : dr. Benyamin Tambunan, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 1 September 2013 Jam : 10:15 WIB Keluhan utama : Sesak napas sejak 1 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien masuk IGD Koja pukul 13.00 WIB. Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri serta bahu kiri. Pasien mengaku pukul 09.00 WIB sempat melanggar pantangan yang pernah dikatakan oleh dokter, pasien makan durian sebanyak separuh buah. Sekitar pukul 12.00 WIB pasien mulai mengeluh sesak. 3 : Tn. R : 60 Tahun : Menikah : Buruh : Jl Jampea Lorong 19 no. 9 RT 04/06 Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Tanggal masuk RS :3108 2013

Pasien sebelumnya tidak mengeluh sesak (saat melakukan aktivitas ringan maupun saat tidur malam), tidak mengeluh demam, tidak mengeluh batuk, tidak pernah batuk darah maupun muntah darah. BAK banyak, bisa 2-3x semalam. BAB tidak ada keluhan. Pasien mengaku sejak tahun 2005 baru mengetahui mempunyai kencing manis dan pada tahun 2007 penyakit jantung. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang terkontrol. Pasien memiliki riwayat dirawat di Koja sekitar 1 bulan yang lalu karena stroke. tidak ada riwayat alergi terhadap debu, obat maupun makanan. Tidak ada riwayat berpergian ke luar kota atau luar pulau. Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan santan serta porsi banyak karena pasien orang Sumatera. Pasien mengaku minum sehari bisa 2 botol besar aqua (1500cc) atau lebih kalau haus. Pasien juga mengaku sebagai perokok berat, dimulai dari usia 7 tahun nyolong-nyolong, mulai usia 20 tahun sampai 2007 silam merokok 2 bungkus sehari gudang garam filter. Pasien juga mengaku peminum alkohol sejak usia 35 tahun hingga 40 tahun. Namun saat ini keluhan pasien tidak berubah sehingga pasien memutuskan untuk datang ke RSUD Koja. Sebelum memutuskan untuk ke IGD Koja, pasien tidak minum / mengonsumsi obat apapun. Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (+) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (+) Stroke (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Kakek (ayah) Nenek (ayah) Kakek (ibu) Nenek (ibu) Ayah Ibu Saudara (Kakak ke-1) Tn.R (Saudara ke-2) Saudara (Adik ke-1) Saudara (Adik ke-2) Saudara (Adik ke-3) Saudara (Adik ke-4) Saudara (Adik ke-5) Saudara (Adik ke-) Saudara (Adik ke-20) Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 70 meninggal 65 meninggal Tidak tau Laki-laki Tidak tau Laki-laki Tidak tau Tidak tahu Tidak tau Tidak tahu Tidak tau Tidak tahu Tidak tau Tidak tahu Tidak tau Tidak tahu Tidak tau Tidak tahu Tidak tau sehat sehat sehat sehat sehat DM (+) sehat Sehat Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Meninggal Meninggal Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy Poliomielitis

Ya

Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Hubungan

Ya Ya

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Ayah Ibu, adik pertama

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan yang diambil pada tanggal 1 September 2013. Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis 6 (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (+) Ketajaman Penglihatan menurun (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Ptechie

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan Dada ( Jantung / Paru paru ) (+) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Nyeri Ulu Hati (-) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (tidak ditanyakan) (-) Leukore (-) lain lain Haid (tidak ditanyakan) 7 (-) Pendarahan (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter (-) Nyeri tekan KKA (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk (+) Nyeri Leher (-) Perubahan Suara (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

(-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (+) Impotensi Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri PEMERIKSAAN FISIK

(-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (-) Pasca menopause (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo)

(-) Menarche (-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Deformitas (-) Sianosis (+) Kesemutan

Pemeriksaan berikut diambil pada tanggal 1 September 2013. Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah 8 : 173 cm : 60 kg : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36C : 24x/menit, abdomino torakal : IMT: 20,04 (Gizi cukup) : compos mentis : tidak ada : tidak ada : sesuai umur

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Efloresensi Jaringan Parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Lembab/Kering Suhu Raba Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem Ptekie Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak udem, tidak ada bekas luka : jernih : tidak anemis : tidak dilakukan pemeriksaan 9 : normal dan wajar : simetris : hitam, distribusi merata : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar : sawo matang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : distribusi merata : lembab : normal : tidak tampak pelebaran : turgor kulit baik : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Sklera

: tidak ikterik

Telinga Tuli Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Buah dada : normal : normal, simetris : 5 + 2 cm H2O : tidak membesar : tidak membesar : tidak cyanosis, tampak kering : T1-T1, tenang : tidak ada celah : tidak berbau khas : tidak ada caries : tidak ada : tidak hiperemis : kemerahan, basah : tidak ada deviasi, tidak kotor : tidak ada : liang telinga lapang, serumen +/+ : tidak ada : ada, pada liang telinga : tidak ada : tidak ada

Paru Paru Depan Belakang Inspeksi 10

Kiri

: bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotorakal.

Kanan : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotorakal. Palpasi Kiri Perkusi Kiri Auskultasi Kiri : bunyi paru vesikuler, ronkhi basah (+) basal paru, tidak terdengar wheezing Kanan : bunyi paru vesikuler, ronkhi basah (+) basal paru, tidak terdengar wheezing : sonor di seluruh lapang paru Kanan : sonor di seluruh lapang paru : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris Kanan : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri Batas atas : pada intercostal 3-5 parasternal kanan : pada intercostal 6 midclavicularis kiri : pada intercostal 3 parasternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut : supel, tidak ada defence muscular, tidak ada nyeri : datar, tidak tampak smiling umbilicus, tidak ada bekas operasi, tidak ada penonjolan massa

tekan epigastrium, nyeri lepas epigastrium tidak ada. 11

 Perkusi

Hati Limpa Ginjal Kandung empedu

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba, ballotement tidak teraba : murphy sign tidak ada

Dinding perut Batas paru-hati Ginjal Auskultasi Refleks dinding perut

: timpani : sela iga 5, peranjakan hati 2 jari : tidak ada nyeri ketok costovertebra angle (CVA) : bising usus + (3x/menit) : positif normal

Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak diperiksa Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi : : : : : : normotonus : tidak ada : tidak nyeri : aktif : +5 : tidak ada : : tidak ada Kanan tidak ada : tidak ada normotrofi normotonus tidak ada tidak nyeri tidak ada Kiri tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada tidak nyeri 12 normotonus tidak ada tidak nyeri aktif +5 tidak ada Kanan Kiri

Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie

: : : : :

aktif +5 tidak ada tidak ada

aktif +5 tidak ada tidak ada

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Thorax Ro tanggal 31 Agustus 2013

Deskripsi : CTR Ratio > 50% Terdapat kesuraman di kedua basal paru Terdapat pelebaran vena pumonalis dan arteri pumonalis Left Atrial Hypertrophy Left Ventricle Hypertrophy Oedem Paru Basal

Kesan :

Laboratorium tanggal 31 Agustus 2013 13

Pemeriksaan HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS HEMATOLOGI Hb Leukosit Ht Trombosit KIMIA FUNGSI GINJAL Kreatinin Ureum DIABETES Glukosa sewaktu FUNGSI JANTUNG Troponin I LAIN-LAIN Analisa Gas Darah/ASTRUP PH PCO2 PO2 HCO3 BE O2 Saturasi ELEKTROLIT Elektrolit Na K Cl

Hasil

Nilai Normal

Satuan

13,9 9000 41 205.00 0

13,7 - 17,5 4.200 9.100 40 - 51 163.000 - 337.000

g/dl /l % /l

0.6-1.1 0.9 25 60-100 156* <0.02 0.015 7.35-7.45 7.551 30.3 60.0* 26.9 2.3 94.0 134-146 140 3.55 102 3,4-4,5 96-108 32.0-45.0 95.0-100.0 21.0-28.0 -2.50-2.50 94.0-100.0 17-45

mg/dl mg/dl mg/dl no/ml

mmHg mmHg meq/L meq/L %

mmol/L mmol/L mmol/L

EKG tanggal 31 Agustus 2013 14

Deskripsi Kesan -

: :

Terdapat P mitrale di lead II Left Atrial Hypertrophy

EKG tanggal 2 September 2013 15

Deskripsi Kesan -

: :

Terdapat P mitrale di lead II Left Atrial Hypertrophy

RESUME 16

Pasien, Tn.R, laki-laki, 60 th, sesak 1 jam SMRS, nyeri dada sebelah kiri serta bahu kiri. Riwayat makan durian separuh buah. Riwayat dahulu kencing manis sejak 2005, jantung sejak 2007, riwayat hipertensi terkontrol, stroke 1 bulan lalu. Kebiasaan makan santan, alcoholism, perokok. Riwayat keluarga hipertensi pada ayah dan DM pada ibu dan adik. Anamnesis tambahan sakit kepala, penglihatan menurun, nyeri leher, tangan dan kaki kesemutan, impotensi. TD: 120/80, N: 80x/m, RR: 24x/m, S:36oC. Pemeriksaan fisik paru ronkhi basah halus (+) basal paru, batas jantung kiri ICS 6 linea midclav kiri. Lab : GDS 156, PO2 60mmHg. Ro Thorax : LAH, LVH, Oedem Basal Paru. EKG : LAH. DIAGNOSIS KERJA: 1. CHF dengan Oedem Paru et causa PJK+HHD Dasar diagnosis : Pada anamnesis didapatkan pasien sesak, juga mengeluh nyeri dada kiri serta bahu. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang terkontrol, riwayat DM. Memiliki kegemaran menyantap santan, merokok, peminum. Pada pemeriksaan fisik paru auskultasi didapatkan ronkhi basah (+) di kedua basal paru, jantung perkusi didapatkan batas jantung sedikit melebar. Pada pemeriksaan penunjang : PO2 yang rendah Foto Rontgen Thorax i. Jantung ii. Paru EKG : LAH 2. DM Tipe 2 Dasar diagnosis : Pada anamnesis didapatkan pasien sudah menyadari sejak tahun 2005 mempunyai kencing manis., ditambah lagi memiliki kebiasaan makan yang banyak, minum 2 botol (1500cc) sehari atau lebih, BAK semalam bisa 2-3x, serta sudah terdapat komplikasi pada pasien. Pasien mengalami penurunan ketajaman penglihatan, sering merasa kesemutan pada kedua tangannya dan kadang kakinya, impotensia, lalu riwayat stroke sekitar 1 bulan yang lalu. Pasien selama ini konsumsi obat diabetes oral. Pemeriksaan penunjang : Laboratorium GDS : lebih dari nilai normal. GDK : 17 : CTR >50%, LAH, LVH : Oedem paru

o 303, 202, 290 (2-9-2013) o 221 (5-9-2013) DIAGNOSIS BANDING : MCI o Dasar yang mendukung di kasus : Anamnesis bisa didapatkan sesak, nyeri dada kiri serta bahu. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, makan santan. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan batas jantung melebar. o Dasar yang tidak mendukung di kasus : Pemeriksaan fisik didapatkan nadi teratur/regular, tidak terdapat gallop, tidak terdapat murmur. Lab : troponin I dalam batas normal. EKG : tidak didapatkan ST elevasi maupun depresi yang bermakna, tidak ada gelombang T terbalik. Pneumonia o Dasar yang mendukung di kasus : Anamnesis didapatkan sesak, nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi. Lab : PO2 rendah. o Dasar yang tidak mendukung di kasus SOPT o Dasar yang mendukung di kasus : Anamnesis didapatkan sesak. Lab : PO2 rendah. o Dasar yang tidak mendukung di kasus : Anamnesis didapatkan nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi, batas jantung melebar. Rontgen : CTR>50%, LVH, oedem paru. Asma Bronchiale o Dasar yang mendukung di kasus : Anamnesis didapatkan sesak. Lab : PO2 rendah. o Dasar yang tidak mendukung di kasus : Anamnesis diapatkan nyeri dada, tidak tedapat alergi debu, makanan. Pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi, batas jantung melebar. Rontgen : CTR>50%, LVH, oedem pulmonal. 18 : Pemeriksaan fisik batas jantung melebar. Rontgen : CTR>50%, LVH.

ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Profil lemak untuk mengetahui nilai profil lipid pasien sehubungan dengan penatalaksaan non maupun medikamentosa ke pasien. 2. Cardiac enzymes (CK-MB, Myoglobin) untuk memastikan / menyingkirkan kecurigaan myocardial infarction atas dasar nyeri dada pada pasien. 3. Echocardiogram untuk menunjukkan gambaran obyektif struktur dan fungsi jantung (gangguan fungsi sistolik, diastolic, katup, resiko emboli). 4. Urin lengkap untuk mengetahui apakah sudah terjadi komplikasi sehubungan dengan DM pasien. TATALAKSANA Non medikamentosa: Edukasi hubungan keluhan gejala dengan pengobatan Batasi cairan kurang dari 1 liter/hari Diet rendah garam Hentikan rokok, alkohol Olahraga ( jalan 3-5 kali/minggu 20-30 menit atau sepeda statis )

Medika mentosa: O2 4L/menit IVFD RL 500ml 6tpm Lasix inj Spironolactone tab 25mg Cedocard inj Captopril tab 12,5mg ISDN SL 5mg Tromboaspilet tab 80mg Metformin tab 500mg PROGNOSIS Ad vitam : Bonam 19 2x1 1x1 2mg/jam 2x1 3x1 1x1 3x1

Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

20

FOLLOW UP

1 September 2013 S O : Pasien masih menyatakan sesak, nyeri dada, serta kesemutan di kedua tangan maupun kakinya. : Keadaan tampak sakit ringan Kesadaran compos mentis Tanda Vital : TD nadi T RR Pemeriksaan Fisik : - Paru : Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi +/+ A : Oedem pulmonal ec CHF belum teratasi, pasien mengeluh sesak, nyeri dada juga belum berkurang. DM tipe 2 Dasar : anamnesis riwayat pasien serta keluhan pasien masih kesemutan. Pemeriksaan profil lemak, cardiac enzymes, maupun echo belum dilakukan P : O2 4L/menit Total cairan 1500cc/hari IVFD RL Lasix inj Spironolactone tab 25mg Cedocard inj Captopril tab 12,5mg ISDN SL 5mg Tromboaspilet tab 80mg Metformin tab 500mg 2 September 2013 S O : OS menyatakan sesak (+), nyeri dada berkurang, kesemutan (+) : Keadaan tampak sakit ringan Kesadaran compos mentis 21 2x1 1x1 2mg/jam 2x1 3x1 1x1 3x1 :120/80 mmHg, :80x/menit : 36oC : 24x/menit

Tanda Vital : TD :120/80 mmHg, nadi :76x/menit T: 36,6oC RR : 20x/menit Pemeriksaan Fisik : - Paru : Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi +/+ GDK : - 303 (pukul 06.00) - 202 (pukul 11.00) - 295 (pukul 17.00) A : Oedem pulmonal ec CHF belum teratasi, pasien masih mengeluh sesak walaupun nyeri dada telah berkurang. DM tipe 2 Dasar : anamnesis riwayat pasien serta keluhan pasien masih kesemutan, gula darah kurva pasien. Pemeriksaan profil lemak, cardiac enzymes, maupun echo belum dilakukan P : CPG tab 75mg ISDN SL 10mg Lasix inj Cedocard stop Tromboaspilet tab 80 mg Captopril tab Metformin tab 500mg 3 September 2013 S O : OS Menyatakan sesak (+), nyeri dada (-), sakit kepala (+), kesemutan berkurang. : Keadaan tampak sakit ringan Kesadaran compos mentis Tanda Vital : TD :130/80 mmHg, nadi :80x/menit T: 36oC RR : 20x/menit Pemeriksaan Fisik : 22 1x1 2x1 3x1 12,5mg 1x1 3x1 2x1

- Paru : Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi +/+ A : Oedem pulmonal ec CHF belum teratasi, pasien merasakan sesak. DM tipe 2 Dasar : anamnesis riwayat pasien serta keluhan pasien masih kesemutan. Pemeriksaan profil lemak, cardiac enzymes, maupun echo belum dilakukan P : Analsik caplet (Metampiron 500mg, Diazepam 2mg) ISDN Lasix CPG tab 75mg Metformin tab 500mg Captopril tab 12,5mg 4 September 2013 S O : OS Menyatakan tidak ada keluhan. : Keadaan tampak sakit ringan Kesadaran compos mentis Tanda Vital : TD :120/80 mmHg, nadi :80x/menit T: 36cC RR : 20x/menit Pemeriksaan Fisik : - Paru : Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi +/+ A : Oedem pulmonal ec CHF, sudah teratasi, pasien sudah tidak mengeluh sesak maupun nyeri dada. DM tipe 2 Dasar : anamnesis riwayat DM pasien. Pemeriksaan profil lemak, cardiac enzymes, maupun echo belum dilakukan P : Captopril tab 12,5mg Metformin tab 500mg 5 September 2013 S O :OS menyatakan tidak ada keluhan. : Keadaan tampak sakit ringan Kesadaran compos mentis 23 2x1 3x1 1x1 3x1 2x1 tunda 2x1

Tanda Vital : TD :110/70 mmHg, nadi :60x/menit T: 36o RR : 20x/menit Pemeriksaan Fisik : - Paru : Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi -/GDK : - 221 (pukul 06.00) A : Oedem pulmonal ec CHF, telah teratasi, sudah terdapat perbaikan klinis dari hari sebelumnya, pasien aktif jalan keluar kamar. DM tipe 2 Dasar : anamnesis riwayat DM pasien, gula darah kurva pasien. Pemeriksaan profil lemak, cardiac enzymes, maupun echo belum dilakukan P : Boleh pulang Captopril tab 12,5mg Metformin tab 500mg 2x1 3x1

24