KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa

: Julian Leonard Sumampouw

NIM

: 11.2014.024

Tanda Tangan :

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Lies Luthariana, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Nn. A

Jenis kelamin

: Perempun

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 30-11-1997

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Kebon bawang 3

Tanggal masuk RS

: 07-05-2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamneis dan Alloanamnesis Tanggal: 8-5-2015 Jam: 07.00 WIB
Keluhan Utama:
Demam terus-menerus sejak 5 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 5 hari SMRS, pasien mengalami demam. Demam tinggi, terus menerus sepanjang
hari. Pasien mengaku tidak menggigil dan tidak mengukur suhu tubuhnya. Pasien juga mengeluh
nyeri perut ulu hati, mual pada saat makan.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengaku gusinya berdarah saat sedang menyikat gigi.
Keluarga pasien juga mengaku pasien mimisan yang muncul tiba-tiba dengan jumlah darah

sedikit pula. Pasien juga mengeluh sakit kepala, pusing dan muntah dengan frekuensi lebih dari 5
kali, berisi sisa makanan dan cair. Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, dan sesak. Bintikbintik perdarahan pada kulit disangkal. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Nafsu makan
selama sakit sedikit menurun,karena saat makan pasien merasa mual, namun pasien memaksa
untuk tetap makan walaupun hanya setengah dari porsi biasa. Karena keluhan seperti demam,
nyeri perut, mual, muntah, lemas masih dirasakan oleh pasien, maka pasien berobat ke RSUD
Koja.
Pasien mengaku tidak ada riwayat berpergian ke luar kota 1-4 minggu terakhir. Di
lingkungan sekitar rumah pasien, tidak ada yang mengalami Demam Berdarah Dengue maupun
gejala yang serupa dengan pasien. Di sekitar rumah pasien terdapat tempat penyimpanan barang
bekas yang bisa menjadi tempat perkembang-biakan nyamuk Aedes. Pasien tidak pernah
mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat asma, alergi makanan dan obat, darah tinggi
disangkal.
Penyakit Dahulu (Tahun)
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/saluran kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-)Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influensa

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh darah

(-) Demam rematik akut

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-)Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

(-) Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

(tahun)

Kelamin

Kakek

Laki-laki

Meninggal

Nenek

Perempuan

Meninggal

Ayah

46

Laki-laki

Sehat

Ibu

44

Perempuan

Sehat

Saudara 1

23

Laki-laki

Sehat

Saudara 2
Saudara 4

21
15

Perempuan
Laki-laki

Sehat
Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak
-

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya ( + ), bila tidak ( - )
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

( -) Sianosis

( -) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(+) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah kotor

(+) Gusi berdarah

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

( -) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
( -) Disuria

(-) Kencing nanah

( -) Stranguria

(-) Kolik

( -) Poliuria

(-) Oliguria

( -) Polakiuria

(-) Anuria

( -) Hematuria

(-) Retensi urin

( -) Kencing batu

(-) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Haid
( -) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur

(-) Nyeri

(-) Gejala Klimakterium

( -) Gangguan Haid

(-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

( -) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / hiper esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (Tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis

(-) Tato

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: - Kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

: - Kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 53 Kg

( Bila pasin tidak tahu dengan pasti )

Tetap

: (+)

Turun

: (-)

Naik

: (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(-) Rumah Bersalin

(+) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis

(+) BCG

(+) Polio

(+) Tetanus

(+) Campak

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali sehari

Jumlah / Hari

:1-1/2 piring

Variasi / Hari

: Variasi

Nafsu makan

: menurun

Kesulitan

:-

(+) DPT

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(-) Universits

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

(-) Akademi

Kesulitan
Keuangan

:-

Pekerjaan

:-

Keluarga

:-

Lain-lain

:-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 160 cm

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Berat badan

: 53 kg

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Suhu

: 37 oC

Nadi

: 90 x/menit

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 20 x/menit, torako - abdominal

Keadaan gizi

: cukup

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: aktif

Mobilitas (Aktif / Pasif)

: Pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Kulit

Tingkah laku

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.

Alam perasaan

: biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.

Proses pikir

: wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Warna

: Sawo matang

Effloresensi

:-

Jaringan parut

:-

Pigmentasi

:-

Pertumbuhan rambut : merata

Pembuluh darah

:-

Suhu raba

: hangat

Lembab / kering

: lembab

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: normal

Ikterik

:+

Lapisan lemak

: merata

Edema

:-

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tenang

Simetri muka

: simetris

Rambut

: merata, hitam

Pembuluh darah temporal

: teraba

Exophthalmus

:-

Enopthalmus

:-

Kelopak

: normal

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: normal

Sklera

: ikterik

Gerakan mata

: normal

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata

: normal

Deviatio konjungae

Nystagmus

:-

Mata

:-

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran : utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: +/+

Perdarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: kering, tidak pucat

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit : tidak ada kelainan

Bau pernapasan: tidak khas

Gigi geligi

: utuh, karies -

Trismus

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir : Normal

Lidah

: tidak tampak kotor

: Tidak ada

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cm H2O
Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi Trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simeris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah

: Spider nevi (-)

Buah dada

: Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan
Inspeksi
Palpasi

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis.

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis.

Kiri

Tidak ada benjolan

Taktil fremitus simetris
Nyeri tekan (-)

Kanan

Tidak ada benjolan

Taktil fremitus simetris
Nyeri tekan (-)

Perkusi
Auskultasi

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Kanan

Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri.

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midclavicula kiri

Perkusi

: Batas atas

: sela iga III garis parasternal kiri.

Batas kiri

: sela iga VI 1 cm garis medial linea midclavicula kiri.

Batas kanan : sela iga IV garis parasternal kanan.

Auskultasi

: BJ I dan II reguler, murmur (-) , gallop ()

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi.

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi.

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi.

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi.

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi.

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi.

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi.

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi.

Perut
Inspeksi
Palpasi

: datar, simetris, sikatriks -, benjolan -.

Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati

: tidak teraba membesar

Limpa

: tidak teraba membesar

Ginjal

: ballotement (-), bimanual (-)

Lain-lain

:-

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Refleks dinding perut

: normal

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki

Perempuan

Penis

: (-)

Genitalia eksterna

: (-)

Skrotum

: (-)

Fluor albus/darah

: (-)

Testis

: (-)

Anggota gerak
Lengan
Kanan

Kiri

Tonus :

Normotonus

Normotonus

Massa :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan:

Aktif

Aktif

Kekuatan:

+5

+5

Edema :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain:

Ptekie (-)

Ptekie (-)

Otot

Rumple Leed : +
Tungkai dan kaki
Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot (tonus dan massa):

Normotonus

Normotonus

Sendi

Eutrofi

Eutrofi

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Refleks

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Labaroratorium tanggal 7-5-2015
HEMATOLOGI
Hb

14,5 g/dL

Leukosit

5.10/L

Hematokrit

41,9%

Trombosit

27.000/ L

KIMIA KLINIK
Gas Darah + Elektrolit
ELEKTROLIT
Natrium (Na)

: 139 mEq/L

Kalium (K)

: 4.38 mEq/L

Klorida (Cl)

: 102 mEq/L

Glukosa Sewaktu POCT

: 95 mg/dL

SEROLOGI
Widal
S.typhi O

: (-) Negatif

(-) Negatif

S.paratyphi AB: (-) Negatif

(-) Negatif

S.paratyphi BO: (-) Negatif

(-) Negatif

S.paratyphi CO: (-) Negatif

(-) Negatif

D. RINGKASAN
Seorang wanita berusia 17 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari, mual dan
muntah lebih dari 5 kali, nyeri perut ulu hati, nyeri kepala, mimisan, gusi berdarah, lemas dan

nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik nyeri tekan epigastrium dan Rumple Leed +. Pada
pemerikasaan laboratorium tampak trombositopeni 27.000/ L.
E. MASALAH
Demam berdarah dengue
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam berdarah dengue
Dipikirkan DBD karena berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 ada keluhan demam
tinggi medadak sejak 5 hari SMRS, adanya tanda perdarahan antara lain gusi berdarah, rumple
leed positif, mimisan, adanya penurunan trombosit, walaupun belum tampak kebocoran plasma
yang terlihat dari penurunan atau penikatan >20% hematocrit, namun dapat dilakukan USG
abdomen untuk melihat tanda kebocoran plasma, seperti asites, ataupun efusi pleura.
Pada pasien ini mungkin juga dipikirkan demam tifoid sebagai diagnosis banding, namun
yang tidak mendukung dari anamnesis pada demamnya diketahui bahwa demam pada pasien ini
mendadak tinggi dan berlangsung sepanjang hari. Pada pasien ini juga dtidak adanya keluahan
BAB cair ataupun sulit buang air besar. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan lidah kotor.
Pada pemeriksaan penunjang telah dilakukan tes serologi widal namun hasilnya negative,
sehingga diagnosis tifoid ini dapat disingkirkan.
Pada pasien ini tidak didiagnosa malaria karena tidak ada trias malaria berupa menggigil,
demam dan keringat. Pada pemeriksaan penunjang tidak ditemukan anemia Pasien juga tidak ada
rwayat berpergian ke daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir.
Pada pasien ini, hal yang mendukung diagnosa ITP adalah adanya trombositopenia.
Namun hal yang tidak mendukung ITP adalah pasien sebelumnya memiliki gejala yang
mengarah pada diagnosis demam dengue seperti demam tinggi mendadak selama 4 hari, mual,
nyeri kepala, nyeri perut di epigastrik, dan trombositopeni yang berlansung hingga hari ke-5
(tidak berlangsung >2 minggu seperti pada ITP).
Rencana Diagnostik:
-

Pemeriksaan serologi IgM dan IgG dengue

Hb, Ht dan trombosit tiap 24 jam

Pemeriksaan hapusan darah tepi

Reencana terapi:

ivfd RL 20 tpm
Paracetamol 3x500 mg p.o.
omeprazole 2x 1 ampul i.v
ondansentron 2x 1 ampul iv

Rencana edukasi
-

tirah baring

perbanyak minum air putih

observasi TTV dan tanda-tanda perdarahan

selama perawatan dianjurkan untuk tidak menggosok gigi, untuk mencegah pendarahan
gusi

menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya

G. PROGNOSIS
Prognosis

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Catatan Perkembangan
8/05/2015
S: Pasien mengeluh masih sakit kepala dan mual namun sudah berkurang. Demam (-), Muntah
(-), nafsu makan masih menurun. Perdarahan seperti mimisan dan gusi berdarah (-)
O: kesadaran compos mentis, TD 120/70 mmHg, HR 78 x/menit, suhu 36,8C, RR 18 x/menit.
Nyeri tekan epigatrium (-), akra hangat, CRT < 2 detik. Hb:14.7g/dL, Ht:41.3% Trombosit:
16/L
A: DBD grade II
P: Terapi lanjutkan, USG abdomen
9/05/2015
S: Pasien mengeluh nyeri sendi-sendi, dan kepala terasa pusing.
O: kesadaran compos mentis, TD 110/70, HR: 80-x/menit, suhu: 36,3C, RR: 20x/menit. Hb: 14,4
Ht;41,2 trombosit: 45L. Hasil USG kesan: Efusi pleura bilateral.
A: DBD grade II

P: Terapi lanjutkan, jika trombosit naik besok, besok rencana pulang.

10/05/2015
S: Keluhan tidak ada, pasien ingin pulang.
O: kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, HR: 80x/m, s: 36C, RR: 20x/m. Hb: 14,0 Ht:
41,5 trombosit: 75uL.
A: DBD grade II dengan perbaikan klinis
P: pasien boleh pulang.