FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa: Kevin Rianto Putra
Nim

: 112014315

Tanda Tangan
....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Lies, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FP
Tempat /tanggal lahir : 25-08-1976
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Warakas / 121

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis

tanggal 26 Mei 2015, jam 06.30

Keluhan utama :
Muntah-muntah sejak 7 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Koja pada tanggal 25 Mei 2015, jam 17.00 dengan keluhan
muntah-muntah sejak 5 hari SMRS. Pasien mengalami muntah terutama setelah makan. Muntah
pasien mengeluarkan makanan. Pasien juga mengeluh perutnya sakit melilit dan mual. Pasien
juga mengalami diare 4 hari SMRS, dan sudah membaik sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak
mengalami demam, batuk, atau pilek. Pasien memiliki riwayat maag sejak 8 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan pernah dirawat karena keluhan yang sama. Pasien tidak memiliki kebiasaan
merokok dan mengonsumsi alkohol dan kopi. Pasien suka makan makanan pedas.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(+) Alergi: Udang

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara

Umur
(Tahun)
64
63
35

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

Sakit tua
Sakit tua
Sakit tua
Sakit tua

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

(-) Lain-lain

Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(+) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore
(-) lain lain

(-) Pendarahan

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

Berat tertinggi kapan (kg)

Berat badan sekarang (kg)

: 66

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(+) Tetap

(-) Turun

(-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) R.S Bersalin

(-) Dukun

(-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(-) BCG

(-) Campak

(-) DPT

(-) Polio

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/hari

Jumlah / kali

: Porsi normal

Variasi / hari

: Nasi, ayam, ikan, telur, mie instan, bakso

Nafsu makan

: Cukup

(-) Tetanus

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: -

Pekerjaan

: -

Keluarga

: -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 155 cm

Berat Badan

: 66 kg

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 77 kali/menit

Suhu

: 36,4oC

Pernafasaan

: 20 kali/menit

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak sianosis

Edema umum

: Tidak edema

Habitus

: Piknikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: tenang

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Normal

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Normal

Pertumbuhan rambut

: Normal, merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Normotermi

Pembuluh darah

: Normal

Keringat

: Umum

Turgor

: Normal

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Normal

Edema

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba pembesaran, benjolan

Leher

: Tidak teraba pembesaran, benjolan

Supraklavikula

: Tidak teraba pembesaran, benjolan

Ketiak

: Tidak teraba pembesaran, benjolan

Lipat paha

: Tidak teraba pembesaran, benjolan

Kepala
Ekspresi wajah

: Normal

Simetri muka

: Simetris, tidak ada pucat, tidak ada edema

Rambut

: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak

: Tidak edema

Lensa

: Jernih
:-

tidak hiperemis
Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

Sklera

: Tidak ikterik

Gerakan Mata : Tidak ada jerky,

tidak ada nistagmus

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata : N+

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran : Tidak ada tanda

radang/hiperemis,
tidak ada bulging,
reflex cahaya
positif langsung dan
tidak langsung

Lubang

: Lapang dikedua

Penyumbatan

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Tonsil

: T1 - T1

liang telinga
Serumen

: Tidak berlebihan

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Tidak sianosis,
tidak kering, simetris

Langit-langit

: Tidak terbelah

Bau pernapasan

: Tidak berbau

Gigi geligi

: Tidak ada karies dentis

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis,

Selaput lendir

: Tidak ada

Lidah

: Tidak telihat deviasi lidah ataupun lidah kotor.

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-1 cm

Kelenjar Tiroid

: Tidak teraba pembesaran

Kelenjar Limfe

: Tidak teraba pembesaran

Dada
Bentuk

: Simetris kanan dan kiri, tidak mencekung atau mencembung

Pembuluh darah : Tidak teraba

Buah dada

: Normal, simetris, tidak teraba massa

Paru Paru
Kiri
Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Sela iga normal, benjolan (-),

Sela iga normal, benjolan (-),

Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan (-),

Perkusi

Kiri
Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor

Auskultasi

Kiri
Kanan

Inspeksi

Palpasi

Vesikular
Vesikular

Vesikular
Vesikular

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis

Perkusi

:
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas atas

: Sela iga 2 garis sternalis kiri

Batas kiri

: Sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri

Auskultasi : Katup Mitral

: BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Katup Trikuspid

: BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Katup Aorta

: BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Katup Pulmonal

: BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Bentuk perut membuncit, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi

Palpasi
Dinding perut

Nyeri tekan (+) pada regio epigastrik dan hipokondria

sinistra, benjolan (-), defense muskular (-)

Hati

: Tidak teraba pembesaran hati

Limpa

: Tidak teraba pembesaran limpa

Ginjal

: Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal

Lain-lain

:-

Perkusi

: Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit

Refleks dinding perut

: Normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normotrofi

Normotrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Lain-lain

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Otot

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal: 24 Mei 2015 ; Jam 18.30
Darah rutin
Hb

: 12,8 g/dl

Ht

: 37,1 %

Leukosit

: 12.020 /l

Trombosit

: 294.000 /l

Kimia klinik
Elektrolit
Natrium (Na) : 141 mEq/L
Kalium (K)

: 3,52 mEq/L

Klorida (Cl)

: 99 mEq/L

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan muntah-muntah sejak 5 hari SMRS.
Pasien mengalami muntah terutama setelah makan. Muntah pasien mengeluarkan makanan.
Pasien juga mengeluh perutnya sakit melilit dan mual. Pasien juga mengalami diare 4 hari
SMRS, dan sudah membaik sejak 1 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat maag sejak 8 tahun
yang lalu. Pasien mengatakan pernah dirawat karena keluhan yang sama. Pasien suka makan
makanan pedas. Pada pemeriksaan fisik pasien, didapatkan adanya nyeri tekan pada regio
epigastrik dan hipokondrika sinistra. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya leukositosis yang
menandakan adanya infeksi bakteri.
E.DAFTAR MASALAH

1. Uninvestigated dyspepsia
2. Infeksi bakteri
F.PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Uninvestigated dyspepsia
Pada pasien ini, diagnosis dispepsia ditegakkan berdasarkan anamnesis pasien
yang mengeluhkan muntah, perut sakit melilit dan mual. Pasien juga memiliki riwayat
maag sejak 8 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan palpasi abdomen pasien didapatkan nyeri
tekan (+) pada regio epigastrik dan hipokondrika sinistra. Karena pada pasien ini belum
dilakukan pemeriksaan penunjang, maka masalah yang diambil adalah uninvestigated
dyspepsia.
Rencana diagnostik:
-

Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat adanya kelainan pada organ-organ pasien.

Pemeriksaan endoskopi untuk mendeteksi esofagogastroduodenal.
Pemeriksaan CK, CKMB untuk menyingkirkan differensial diagnosis infark miokard

Rencana pengobatan:
-

Infus D5% 20 tetes per menit, untuk memenuhi kebutuhan kalori pasien
Antasida 3x30 mg, untuk menetralisir asam lambung
Omeprazol 1x20 mg, untuk menghambat produksi asam lambung
Sukralfat 2x2 gram, sebagai sitoprotektor
Domperidon 4x10 mg, sebagai prokinetik
Diet makanan lunak dan tidak merangsang sekresi asam lambung

Rencana edukasi:
-

Hindari makan makanan yang dapat merangsang sekresi asam lambung, seperti
makanan pedas atau berlemak.

2. Infeksi bakteri
Infeksi bakteri pada pasien ini dipikirkan karena pasien mengalami leukositosis, dan juga
ditunjang dengan keluhan diare pada pasien sejak 4 hari SMRS, yang sudah membaik
pada 1 hari SMRS. Infeksi H.pylori akut dapat dipikirkan karena dapat menyebabkan
nyeri epigastrium yang mendadak, disertai mual dan muntah.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis infeksi H.pylori
- Pemeriksaan darah rutin untuk melihat perkembangan kadar leukosit pasien
Rencana pengobatan:
-

Istirahat tirah baring

Rencana edukasi:
-

Istirahat tirah baring agar tubuh dapat menghasilkan daya tahan secara alamiah

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 38 tahun dengan unidentified dyspepsia dan infeksi bakteri. Penegakkan
diagnosis unidentified dyspepsia berdasarkan hasil anamnesis pasien yang mengeluhkan muntah,
perut sakit melilit dan mual. Pasien juga memiliki riwayat maag sejak 8 tahun yang lalu. Dari
pemeriksaan palpasi abdomen pasien didapatkan nyeri tekan (+) pada regio epigastrik dan
hipokondria sinistra. Infeksi bakteri dipikirkan karena terdapat leukositosis pada hasil
pemeriksaan darah pasien. Selain itu pasien juga mengalami diare sejak 4 hari SMRS, yang
sudah membaik sejak 1 hari SMRS.
Prognosis:
Ad vitam : bonam, Ad functionam : bonam, Ad sanationam : bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 27 Mei 2015, jam 06.30
1. Uninvestigated dyspepsia
S : Pasien masih merasa nyeri perut pada malam hari, pasien sudah tidak mual dan
muntah.
O : PF : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Nyeri tekan abdomen (+)
A : Keluhan dispepsia sudah membaik, namun pasien masih merasakan nyeri perut pada
malam hari.
P : Lanjutkan pemberian antasida, omeprazole, sukralfat, domperidon, dan infus D5%.
Diet dapat diteruskan.
2. Infeksi bakteri
S : Pasien sudah tidak mengalami diare.
O : PF : Suhu 36oC
A : Pasien sudah tidak memiliki keluhan akibat infeksi bakteri.
P : Pemeriksaan darah rutin untuk memastikan kadar leukosit pasien, masalah selesai.
Tanggal 28 Mei 2015, jam 06.30
1. Uninvestigated dyspepsia
S : Pasien masih merasa sedikit nyeri perut, namun sudah tidak dirasakan mengganggu
O : PF : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Nyeri tekan abdomen (+)
USG : Hasil mendukung diagnosis dispepsia
A : Keluhan dispepsia sudah membaik dan tidak mengganggu
P : Pasien sudah boleh pulang, jika keluhan sering timbul, mengganggu dan dirasakan
memberat maka dapat dipikirkan untuk dilakukan endoskopi.

J. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam