Lembar Kuesioner

Nama :

Tanggal lahir :

Kelas :

1) Berapa banyak mengkonsumsi makanan di bawah ini dalam satu minggu?

Tandakan (x) pada kolom yang sesuai

Frekuensi
Lauk Hewani Setiap hari Kadang-kadang jarang Tidak pernah
(3-6 kali) (< 3 kali)
Ikan Segar

Ikan Asin

Daging Sapi

Daging Ayam

Hati sapi

Hati ayam

Telur ayam

Telur bebek

Telur puyuh

Tandakan (x) pada kolom yang sesuai

Frekuensi
Lauk Nabati Setiap hari Kadang-kadang jarang Tidak pernah
(3-6 kali) (< 3 kali)
Tempe
Tahu

Kacang-kacangan

Frekuensi

Sayur-sayuran Setiap hari Kadang-kadang jarang Tidak pernah

(3-6 kali) (< 3 kali)
Kembang kol

Kol

Brokoli

Wortel

Kentang

Daun singkong

Bayam

Kangkung

Sawi

Daun papaya

Tandakan (x) pada kolom sesuai keterangan diaatas

Buah buahan frekuensi

Setiap hari Kadang-kadang jarang Tidak pernah
(3-6 kali) (< 3 kali)
Jeruk
Pepaya
Tomat
Jambu biji
Mangga
Nenas
Pisang

iv. Makan jajanan

Koding:

Setiap hari (3)

Kadang-kadang (3-6 kali) (2)
jarang (< 3 kali) (1)
Tidak pernah (0)

Tandakan (x) pada kolom sesuai keterangan diatas

frekuensi
Makan jajanan Setiap hari Kadang-kadang jarang Tidak pernah
(3-6 kali) (< 3 kali)
Bakso
Mie
Gorengan
Konsumsi minuman dan suplemen
The
Kopi
Susu
Suplemen

Tandakan (x) pada kolom sesuai keterangan diatas

frekuensi
Konsumsi minuman dan suplemen
Setiap hari Kadang-kadang jarang Tidak pernah
(3-6 kali) (< 3 kali)
Teh

Kopi

Susu

Suplemen
Apakah pendapatan dalam keluarga kurang atau lebih dari Rp 3.100.000?

Jumlah pendapatan keluarga Tandakan (x) pada kolom

UMP Rp 3.100.000

UMP <Rp 3.100.000.

Skala ukur : Ordinal

Koding : (UMP Rp 3.100.000) Tinggi (0)
: (UMP < Rp 3.100.000) Rendah (1)

Apakah aktivitas fisik yang biasa dilakukan oleh anda?

Aktivitas fisik Jenis olahraga Tandakan (x) pada kolom

jalan santai, lempar cakram, tolak
Ringan peluru, senam pernapasan

Sedang basket, voli, lari, senam aerobik, dan

jalan cepat

Berat sepakbola, lari cepat >10 km, senam

aerobik.

Berapa frekuensi menstruasi dalam sebulan?

1 kali setiap bulan

2 kali sebulan.
 2-3 kali sebulan

Berapa kali ganti pembalut perhari?

1-2 kali/hari
3-4 kali/hari
5-6 kali/hari
> 6 kali/hari

Apakah pernah menderita penyakit berikut dalam jangka waktu satu bulan terakhir?

Jenis Penyakit Tandakan (x) pada kolom

Tuberculosis

Malaria

Kecacingan

Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan dengan atau tanpa sabun dan air bersih?

YA
TIDAK